Краниальная хирургия (хирургия головного мозга)

Аневризма головного мозга

Баллонообразное расширение сосудов мозга

Записаться на приём WhatsApp

Доц. д-р Озгюр Акшан

Нейрохирургия

1Обзор

Быстрая и понятная информация для пациентов

Что это за заболевание?

Аневризма головного мозга (внутричерепная аневризма) — это аномальное баллоно- или мешотчатоподобное расширение, возникающее вследствие локального ослабления стенки артерий мозга. Встречается примерно у 3–5 % всей популяции и чаще всего локализуется в точках бифуркации основных артерий вокруг виллизиева круга. Аневризмы могут развиваться на фоне врождённой слабости сосудистой стенки, а также приобретённых факторов — гипертензии, атеросклероза, травмы или инфекции. К факторам риска относятся курение, гипертензия, поликистозная болезнь почек, семейная предрасположенность и некоторые заболевания соединительной ткани (синдром Элерса–Данлоса, синдром Марфана).

По морфологии аневризмы классифицируют как мешотчатые (берри-аневризмы) и веретенообразные. Мешотчатые аневризмы встречаются чаще всего и обычно возникают в точках бифуркации. Наиболее частые локализации — передняя соединительная артерия (30 %), задняя соединительная артерия (25 %), бифуркация средней мозговой артерии (20 %) и верхушка базилярной артерии. Размер аневризмы является важным фактором риска: мелкие аневризмы (<7 мм) несут риск разрыва 0,5 % в год, средние (7–12 мм) — 2,5 % в год, крупные (>12 мм) — 4–6 % в год. Аневризмы заднего кровообращения имеют более высокий риск разрыва, чем аневризмы переднего кровообращения.

Неразорвавшиеся аневризмы часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при визуализации, выполненной по другим причинам. Крупные аневризмы могут вызывать симптомы, сдавливая соседние структуры: диплопию и птоз из-за сдавления III нерва, потерю зрения из-за сдавления зрительного нерва, а аневризмы в кавернозном синусе могут вызывать множественные параличи черепных нервов. Разрыв аневризмы приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК) и является неотложным состоянием с уровнем смертности 50 %. К симптомам САК относятся внезапная, очень сильная головная боль «как удар грома» (thunderclap headache), признаки менингеального раздражения (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), нарушение сознания, судороги и очаговые неврологические дефициты.

Разорвавшиеся аневризмы классифицируют по шкале Hunt–Hess или шкале Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS). К осложнениям после САК относятся в раннем периоде повторное кровотечение (наибольший риск в первые 24 часа), гидроцефалия (острая или хроническая), судороги; в позднем периоде — вазоспазм (между 4-м и 14-м днями, с пиком особенно на 7–10-е сутки) и отсроченная церебральная ишемия. Вазоспазм отслеживают с помощью транскраниальной допплерографии и КТ/МР-перфузии и лечат терапией triple-H (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или интраартериальным введением вазодилататоров.

Изображение по теме

Serebral anevrizma — arter bifurkasyonunda saküler anevrizma; özgün tıbbi atlas tarzı

Симптомы

Внезапная сильная головная боль (как удар грома)

Ригидность затылочных мышц

Тошнота и рвота

Светочувствительность (фотофобия)

Потеря сознания

Неврологические дефициты

Методы диагностики

При подозрении на разорвавшуюся аневризму методом визуализации первого выбора является бесконтрастная КТ головного мозга. КТ выявляет субарахноидальное кровоизлияние в первые 24–48 часов с чувствительностью 95 %, однако со временем чувствительность снижается. Если КТ отрицательна, а клиническое подозрение сохраняется, выполняется люмбальная пункция (ЛП); ксантохромия в ЦСЖ (наличие продуктов распада гемоглобина) поддерживает диагноз САК. Для выявления наличия и локализации аневризмы применяют КТ-ангиографию (КТА) или цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА).

ЦСА является золотым стандартом сосудистой визуализации, даёт наиболее подробную информацию о размере, форме аневризмы, ширине шейки, связи с несущей артерией и коллатеральном кровообращении. Трёхмерная ротационная ангиография позволяет детально оценить ангиоархитектуру аневризмы и спланировать лечение. КТА является неинвазивной альтернативой и выявляет аневризмы более 3 мм с чувствительностью 95 %. МР-ангиография (МРА) может использоваться для скрининга, однако может пропустить мелкие аневризмы; time-of-flight (TOF) МРА не требует контраста и полезна для скрининга неразорвавшихся аневризм.

Показания к скринингу неразорвавшихся аневризм: наличие у родственников первой степени 2 или более аневризм либо анамнеза САК, поликистозная болезнь почек, синдром Элерса–Данлоса IV типа, коарктация аорты, фибромышечная дисплазия и некоторые другие состояния. Шкала PHASES (Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site) используется для оценки риска разрыва неразорвавшихся аневризм. При случайно выявленных мелких аневризмах (<5–7 мм, за исключением заднего кровообращения), как правило, предпочитают консервативный подход и периодическое наблюдение с помощью визуализации.

Методы лечения

При принятии решения о лечении неразорвавшейся аневризмы сопоставляют размер, локализацию, морфологию аневризмы, возраст пациента, общее состояние здоровья, семейный анамнез и риск разрыва с рисками самого лечения. При мелких (<7 мм) аневризмах низкого риска возможно наблюдение с ежегодной визуализацией. Для аневризм с показаниями к лечению существует два основных подхода: микрохирургическое клипирование и эндоваскулярное лечение (эмболизация спиралями). Исследование International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) показало, что у подходящих пациентов эндоваскулярное лечение приводит к меньшей заболеваемости и смертности по сравнению с микрохирургическим клипированием.

Микрохирургическое клипирование аневризмы включает краниотомию и наложение титановой или кобальтовой клипсы на шейку аневризмы для изоляции аневризматического мешка из кровотока. Аневризмы с широкой шейкой, сложные, гигантские или частично тромбированные, аневризмы средней мозговой артерии и реканализировавшиеся после эмболизации аневризмы являются подходящими кандидатами для клипирования. Во время операции используются интраоперационный микроскоп или эндоскоп, микродопплерография, ангиография с индоцианином зелёным (ICG) и нейрофизиологический мониторинг. При сложных аневризмах могут применяться такие приёмы, как временное клипирование или гипотермическая остановка кровообращения.

Эндоваскулярное лечение представляет собой заполнение просвета аневризмы и обеспечение её тромбоза путём введения через катетер платиновых спиралей (койлов) в мешок аневризмы через бедренную артерию. Для аневризм с широкой шейкой используются методики баллон-ассистированной или стент-ассистированной эмболизации. Потоковые стенты (flow diverter, такие как Pipeline, Surpass), особенно при крупных аневризмах с широкой шейкой на внутренней сонной артерии, устанавливаются в несущую артерию, снижая кровоток в аневризме и обеспечивая прогрессирующий тромбоз. Устройство WEB (Woven EndoBridge) является новым вариантом для интрасаккулярного лечения. После эндоваскулярного лечения может потребоваться двойная антиагрегантная терапия, а из-за риска реканализации важно периодическое наблюдение с помощью визуализации.

Разорвавшиеся аневризмы являются нейрохирургическими неотложными состояниями, требующими экстренного лечения. Раннее обеспечение безопасности аневризмы (securing) снижает риск повторного кровотечения и позволяет применять агрессивное лечение при ведении вазоспазма. Хирургическое или эндоваскулярное лечение должно быть выполнено в течение 72 часов. При сопутствующей гидроцефалии применяют наружное вентрикулярное дренирование (EVD), при развитии вазоспазма — терапию triple-H, инфузию нимодипина и при необходимости интраартериальную вазодилататорную терапию. После САК пациенты наблюдаются в отделении интенсивной терапии под тщательным неврологическим и гемодинамическим мониторингом. Поскольку в отдалённом периоде могут развиться когнитивные нарушения, депрессия и хроническая гидроцефалия, важны мультидисциплинарная реабилитация и наблюдение.

Микрохирургическое клипирование аневризмы

Эндоваскулярная эмболизация спиралями

Потоковый стент (flow diverter)

Медикаментозное наблюдение (мелкие аневризмы)

Заметки редактора

Статьи блога по теме

Избранные руководства и материалы для пациентов, помогающие быстрее понять это заболевание.

1 статей

Rüptüre Olmamış Serebral Anevrizma Ne Demek? Risk, Takip ve Tedavi

Rüptüre olmamış serebral anevrizma, beyin damarındaki baloncuğun henüz kanamadığı anlamına gelir; çoğu tesadüfen bulunur ve sessiz kalır. Kanama (rüptür) riskini belirleyen faktörler, ne zaman takip ne zaman tedavi gerektiği ve tedavi seçenekleri (klipsleme, endovasküler koil) — endişeyi azaltan, kaynaklı bir rehber.

Читать статью

Аневризма головного мозга: часто задаваемые вопросы

Q1.Нужно ли лечить неразорвавшуюся аневризму?▼

Решение принимается в зависимости от размера, локализации аневризмы, возраста пациента и риска разрыва. При мелких аневризмах (<5–7 мм, в переднем кровообращении) годовой риск разрыва составляет 0,5 %, может быть достаточно наблюдения. При крупных (>7 мм), в заднем кровообращении, при семейном анамнезе или растущих аневризмах рекомендуется лечение. Шкала PHASES оценивает риск.

Q2.Что лучше — операция или эмболизация спиралями при аневризме?▼

Исследование ISAT показало, что у подходящих пациентов эмболизация спиралями безопаснее. Аневризмы с широкой шейкой, средней мозговой артерии, сложные аневризмы подходят для клипирования. Аневризмы с узкой шейкой, внутренней сонной или базилярной артерии идеальны для эмболизации спиралями. Каждый пациент оценивается индивидуально. В опытных центрах оба варианта успешны.

Q3.Каков прогноз после субарахноидального кровоизлияния?▼

Смертность при САК составляет 40–50 %. Из тех, кто доставлен в больницу живым, 30 % остаются зависимыми, 40 % хорошо восстанавливаются. Прогноз зависит от степени по Hunt–Hess, возраста и осложнений. Раннее лечение аневризмы и ведение вазоспазма улучшают прогноз. У пациентов с хорошей степенью (H–H 1–2) ожидается хороший исход в 70–80 % случаев.

Q4.Что такое вазоспазм и как его предотвратить?▼

Вазоспазм — это сужение сосудов и ишемия мозга, возникающие на 4–14-е сутки после САК. Является важнейшей причиной отсроченной церебральной ишемии (DCI). Нимодипин (блокатор кальциевых каналов) назначается рутинно и снижает риск на 34 %. Наблюдение проводится с помощью транскраниальной допплерографии. При симптоматическом вазоспазме применяют терапию triple-H или эндоваскулярную вазодилатацию.

Q5.Является ли аневризма семейной?▼

Большинство аневризм спорадические. Однако если в семье у 2 или более родственников первой степени имеется аневризма/САК, предполагается семейная форма (в 7–20 % случаев). Поликистозная болезнь почек, синдром Элерса–Данлоса IV типа, фибромышечная дисплазия являются генетическими факторами риска. Лицам высокого риска рекомендуется скрининг с помощью МР-ангиографии.

Q6.Каков риск реканализации после лечения аневризмы?▼

После клипирования риск реканализации очень низок (1–2 %). После эмболизации спиралями реканализация может наблюдаться в 10–20 % случаев, особенно при аневризмах с широкой шейкой. Поэтому после эмболизации спиралями выполняют контрольные ангиографии через 6 месяцев, 1 год и 3 года. При выявлении реканализации можно провести повторную эмболизацию спиралями или клипирование.

Kaynaklar

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1400-1500.
Lv X, ed. Endovascular Surgery of Cerebral Aneurysms. Springer; 2022.
Macdonald RL, ed. Neurosurgical Operative Atlas: Vascular Neurosurgery. 3rd ed. Thieme; 2019:106-186.
Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, eds. Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery: Complication Avoidance and Management. Springer; 2018:468-483.
Henkes H, Lylyk P, Ganslandt O, eds. The Aneurysm Casebook: A Guide to Treatment Selection and Technique. Springer; 2020.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.