AOF-013 · Aydınlatılmış Rıza Formu
Kafa İçi Hematom Boşaltılması
Epidural / subdural / intraserebral kafa içi kan birikiminin burr hole veya kraniotomi ile boşaltılması
Dr. Özgür Akşan — Nöroşirurji (Beyin ve Sinir Cerrahisi)
Onam formu nedir?
Tüm formlar için ortak, kısa bilgilendirme
Onam (Aydınlatılmış Rıza) Formu Nedir? Ne İşe Yarar?
Onam formu (tam adıyla aydınlatılmış rıza formu), size önerilen bir işlem veya ameliyat hakkında sizi bilgilendiren belgedir. Formda yapılacak işlemin ne olduğu, beklenen yararları, olası riskleri ve varsa alternatif tedavi yolları açık bir dille anlatılır.
Onam formunun amacı sizi korkutmak değil, sağlığınızla ilgili kararı bilerek ve isteyerek vermenizi sağlamaktır. Bir işleme rıza gösterip göstermemek en doğal hakkınızdır.
- İşlem öncesi yeterli ve anlaşılır bilgi almanızı sağlar.
- Yararları ve riskleri önceden görüp sorularınızı sormanıza olanak tanır.
- Kararınızı serbestçe vermenizi ve dilediğinizde geri almanızı güvence altına alır.
Bu sayfadaki formu okuyabilir, sesli dinleyebilir ve indirebilirsiniz. Formu okuyup sorularınız yanıtlandıktan sonra, onamınızı klinikte imzalayarak verirsiniz.
Bu bilgilendirme Dr. Özgür Akşan tarafından hazırlanmıştır.
KAFA İÇİ HEMATOM BOŞALTILMASI AMELİYATI
Aydınlatılmış Onam Formu
| Form No: AOF-013 | Rev. No / Tarih: 2026 v09 / 10.07.2026 |
|---|
| HASTA PROTOKOL NO | TARİH |
|---|---|
| T.C. KİMLİK / PASAPORT NO | DOĞUM TARİHİ |
| HASTANIN ADI–SOYADI | CİNSİYETİ |
| TANI | (geniş tek hücre) |
1. Sayın Hastamız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmış olmakla birlikte bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kişisel sağlık durumunuza bağlı olarak, hekiminiz size farklı ya da ek bilgi verebilir. Tanı, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak uygulamaları kabul etmek ya da etmemek kendi kararınıza bağlıdır. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirilmeyi reddedebilir veya dilediğiniz zaman onamı geri alabilirsiniz. Bu form sizi Ameliyatın riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
2. Hastalık ve Tedavi Hakkında Genel Bilgilendirme
İntrakranial (kafa içi) hematom (kan pıhtısı) boşaltılması ameliyatına, kafatasından bir kısım kemik parçasının çıkartılarak ameliyat sonrası tekrar yerine konması işlemi olan kraniotomi ya da kemiğe delik(ler) (burr hole) açılması ile başlanır. Bu girişim beyne baskı yapan ve hematom adı verilen kan pıhtılarının uzaklaştırılması öncesinde uygulanır. Kafa içerisinde görülen başlıca üç çeşit hematom vardır. Aşağıda açıklanan tipteki hematomu boşaltmak için önce kraniotomi ya da burr hole açarak başlanır ve bunu takiben de hematom boşaltılır.
Planlanan işlem (uygun olanı seçiniz):
- Epidural hematom, kafatası ile dura (beyin zarı) arasında biriken kan pıhtısıdır.
- Subdural hematom, dura adı verilen beyni saran kalın zar ile beyin yüzeyi arasında biriken kan pıhtısıdır. Kanamanın yeni veya eski oluşumuna göre akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Kronik subdural hematom boşaltılması ameliyatı, hematomun yeri ve özelliğine göre kafatasına bir veya birkaç tane delik açılmasıyla da boşaltılabilir.
- İntraserebral hematom, beynin içerisinde oluşan kan pıhtısıdır.
Yukarıdaki tanıların hepsi için acil cerrahi gereklidir. Hastanın genel durumu hızlıca kötüleşebilir ve ölüm olabilir.
Kraniotomi öncesi, hematomun üzerine gelen kafa derisi bölgesi kesilir. Kemik flebi denen kafatasının bir parçası cerrahi testere ile kesilip çıkartılır. Hematomun yerine göre altta kalan beyin dokusunu daha iyi görebilmek için beyni saran kalın zar olan dura kesilebilir. Hematom boşaltıldıktan sonra dura kapatılır, kemik flep yerine konarak kafa derisi kesisi dikilir. Eğer beyin gereğinden fazla şiş ise kemiğin yerine konmaması kararı verilebilir. Böyle bir durumda hasarlı bölge kemik olmadan kapatılır ve ilerleyen zamanda uygun şartlar sağlandığında tekrar ameliyat (kranioplasti cerrahisi) gerekebilir. Daha ciddi bir hasar söz konusu ise, kafa içi basıncını ölçecek bir alet veya sıvıların ameliyat sonrası birikip beyne bası yapmasını önleyecek bükülebilir bir tüp, ameliyat bölgesine yerleştirilebilir. Eğer kaçınılmaz bir durum söz konusu ise cerrahın beynin aşırı hasarlı bölgelerini çıkartması gerekebilir. Ayrıca, ameliyat sırasında beyin dokusunun aşırı şekilde şişmesi ve ödemli olması halinde kafatasının çıkarılan kısmı tekrar yerine konulamayabilir.
Bu işlemin amacı beyin üzerine olan basıncın giderilmesi ve nörolojik fonksiyonun korunmasıdır. Ameliyat her zaman arzu edildiği şekilde sonuçlanmayabilir. Öngörülmeyen veya beklenmeyen bir durum olması halinde, cerrahın ve yardımcılarının yukarıda anlatılanlardan daha farklı bir müdahalede bulunması olasıdır. Beynin bir bölümü bir travma sonucu hasarlanırsa, hasarlı kısmın çıkartılması ameliyatı maksimum nörolojik işlevin tekrar kazanılması için tek umut olabilir. Hasarlı kısmın çıkartılması ameliyatı, kafatasının bir kısmının çıkartılıp ameliyat sonrası tekrar yerine konması olan kraniotomi işlemi ile veya kafatasının bir kısmının çıkartılıp geri yerine konmaması işlemi olan kraniektomi ile mümkündür. Beynin ciddi biçimde ve geri dönüşümsüz olarak hasar görmüş kısımları çıkartılacaktır. Hasarlı kısımların çıkartılması, beynin hasarsız kısımlarına bası yapıp zarar verecek olası şişme ve ödem risklerini önlemeye veya en aza indirmeye yöneliktir. Beynin hasarlı bölgesine ulaşabilmek için ameliyatta kraniotomi (kafatası kemiğinin çıkarılması ve ameliyat sonunda yerine yerleştirilmesi) yapılması gerekebilir; eğer şişme ve ödem çok fazla olursa kraniektomi (kafatası kemiğinin çıkarılması ve yerine konulmaması) da yapılabilir.
3. Ameliyatın Varsa Alternatifleri
Ameliyata alternatif olarak aşağıdaki seçenekleri değerlendirdim:
- Hekimimin bana sözlü olarak anlattığı, Her türlü riski göze alıp bu hematom boşaltılması ameliyatını yaptırmamak,
- Tıbbi ilaç tedavisi ve periyodik radyolojik incelemeler yoluyla sorunları gidermeye çalışmak,
- Artmış kafa içi basıncının ilaç ile tedavi edilmeye çalışılması,
- Bilgisayarlı tomografi ile aralıklı kontrol yapılması.
Doktorum tarafından bana anlatılan diğer tedavi yöntemlerini de değerlendirdim. Bu alternatif yöntemlerin de avantaj ve dezavantajları da bana doktorum tarafından anlatıldı.
4. Ameliyattan Beklenen Faydalar
Hastanın mevcut nörolojik tablosunda ve yakınmalarında düzelme olmasıdır. Yakınmaların ortadan kalkmasına yönelik ve sinir sisteminin işlevini koruma ya da iyileştirme beklentisi nedeniyle ameliyat yapılmaktadır.
YAPILACAK AMELİYAT İLE;
- Bası altında kalan nöral yapıları rahatlatmak.
- Bu ameliyatın amacı beynin geri dönüşümsüz olarak hasarlı kısımlarının çıkartılarak nörolojik işlevlerin olabildiğince en üst seviyeye çıkartılmasıdır.
- Ameliyat öncesi var olan nörolojik kusurlar (felç-güç kaybı-uyuşma-refleks kaybı-idrar kaçırma vb.) ve ağrı-kasılma gibi şikayetlerinizin uygulanacak cerrahi tedavi ile tamamen geçirilmesi ya da kötüye gidişinin durdurulabilmesi amaçlanmaktadır.
5. Ameliyatın Tahmini Süresi
Yapılacak işlemin süresi hastalığın ve hastanın durumuna göre değişebilecek olup ortalama 2 - 4 saattir. Ayrıca hastaların ameliyat öncesi ve sonrası anestezi doktorları tarafından yapılacak işlemleri bu süreye dahil değildir. İşlem vakanın durumuna göre belirtilen süreden daha uzun sürebilir. Doktorunuz işlem bitiminde tarafınıza ayrıntılı bilgi verecektir.
6. Ameliyatın Riskleri ve Komplikasyonları
Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskleri de bulunmaktadır.
- Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca, anestezinin her şeklinde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır. Uygulanacak anestezi işlemi ve ilgili risk ve komplikasyonlar anlatıldı ve bununla ilgili önerilen işlemi onaylıyorum.
- Kanama: Çok nadir olsa da ameliyatım sırasında veya ameliyat sonrasında ileri derecede olabilecek bir kanama riskinin varlığından haberdarım. Kanama durumunda ek bir tedaviye veya kan transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Böyle bir durumda gereken kan transfüzyonu ve diğer tedavileri onaylıyorum. Benim kullandığım ve/veya tedavim sırasında kullanılması gereken bazı ilaçlar ilaç etkileşimi ve/veya yan etkiyle kanama riskini arttırabilirler. Bazı durumda kan sulandırıcı ilaçları beklenenden önce kullanmak gerekebilir ve bu da kanama riskini arttırabilir.
- Kan pıhtısı oluşumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir. Kan sulandırıcı kullanımı kesilmesi durumunda pıhtılaşma riski artabilir.
- Ameliyat Sonrası Nörolojik Kötüleşme: Ameliyat yerinde kanama, beyin ödemi (sıvı birikmesi neticesinde beyne baskı) ya da vazospazm (damar daralması) gibi sorunlara bağlı olarak sinir sistemi fonksiyonları ameliyat sonrası kötüleşebilir.
- Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnömoni (zatürre) görülebilir. Pulmoner emboli (akciğerlerin damarlarının tıkanması) görülebilir.
- Kardiyak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunmaktadır.
- Ölüm: Çok nadir olsa da ameliyat esnasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur.
- Ameliyatın başarısız olması: Kraniotominin başarısız olup beyin üzerindeki basıncı yok edememe riski veya beyin dokusuna zarar verme riskleri mevcuttur.
- Ağrı yakınmasında artış: Nadir de olsa ameliyat sonrasında ağrı yakınması artabilir.
- Enfeksiyon: Enfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi ameliyat alanında, hatta ameliyat alanındaki kemikte de olabilir. Enfeksiyona bağlı riskler arasında menenjit (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı) ve ampiyem-apse oluşumu (irin birikimi) bulunur.
- Beyin hasarı: Uygulanacak işlemin etraf beyin dokusuna hasar verme gibi bir riski mevcuttur. Bu hasardan kaynaklanan belirtiler hematomun yerine göre değişiklik gösterebilir.
- Sinir kökü yaralanması: Sinir kökü yaralanması; bacakta ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe ve ilgili dermatomlarda (sinir alanlarında) da duyu bozukluklarına neden olabilir.
- Omurilik yaralanması: Çok nadir olsa da ameliyat esnasında omurilik yaralanmasına bağlı felç meydana gelebilir.
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı riski: Ameliyat sonrasında yara yerinden dış ortama beyin omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için spinal (omurilik) kateter veya yeniden aynı yara yerinin tamirine yönelik ek müdahale gerekebilir.
- Nüks (Tekrarlama), Rezidü (Kalıntı): Ameliyat sonrasında, semptomlar tekrar ortaya çıkabilir ve ek ameliyat gerekebilir. Ameliyat sonrası aynı bölgede tekrar bir kanama görülme riski mevcuttur; bu risk pıhtılaşma bozukluğuna sahip veya yüksek tansiyonu olan hastalarda daha fazladır.
- Nöbet Aktivitesi: Beyinde normal dışı elektriki aktivite ortaya çıkabilir ve bu epilepsi (sara) nöbetlerine yol açabilir.
- Hidrosefali: Ameliyat sonrası kafa içi beyin omurilik sıvısı dolanım yolları tıkanabilir ve şant denilen cihazın takılması gerekebilir.
- Serebral Vazospazm (damar daralması): Kanamalı hastalarda ya da ameliyat sırasında oluşabilecek kanamalar sonrası, ameliyat öncesi ya da sonrasında beyinde iskemi (beyin beslenmesinin bozulması) durumuna bağlı sinir sistemi fonksiyonlarında gerileme olabilir.
- Nöropsikolojik Bozukluklar: Ameliyat sonrası entellektüel (zihinsel) kapasite kaybı ya da depresyon olasılığı az da olsa vardır.
- Ameliyatım sırasında, kanama, komşu doku ya da organ yaralanması vs. gibi beklenmeyen bir durum karşısında, doktorumun planlanan işlem dışında benim sağlığım için gereken başka işlemler yapma ihtimalini de anladım ve bunu onaylıyorum.
Bana yapılacak cerrahi uygulama esnasında ve sonrasında oluşabilecek yukarıdaki yazılan tüm riskleri anladım ve kabul ediyorum.
7. Ameliyatın Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılacak Sonuçlar
Hastanın mevcut şikayet ve kliniği düzelmeyebilir, daha kötüye gidiş olabilir.
8. Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri
Önceden belirlenmiş bir ilaç allerjiniz olması durumunda hekiminiz ve hemşirenizi bu konuda mutlaka bilgilendirmeniz gerekmektedir. Mevcut tedavi süreciniz esnasında yatış nedenine veya gelişen yeni durumlara göre hastanın tıbbi durumuna uygun ilaçlar (ağrı kesiciler, antibiyotikler, dolaşımı ve kalbi destekleyen ilaçlar, kan ürünleri, serum tedavileri, hastalığınıza özel ilaçlar) verilecektir. İlaç kullanımları sırasında yan etkiler ortaya çıkıp kalp, böbrek ve diğer organlarda hasara neden olabilir. Organ hasarlarını düzeltmek için yeni ilaçlar tedaviye eklenecektir. ANTİEPİLEPTİK İLAÇ: Beyin ameliyatlarından sonra sara nöbetini önlemek için antiepileptik denen nöbet önleyici ilaçlar kullanılmaktadır. PROFİLAKSİ: Ameliyatınızdan önce ve sonrasında cerrahi alan enfeksiyonu riskinin azaltılması amacı ile uygun koruyucu antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır. KAN SULANDIRICI İLAÇ KULLANIMI: Kan pıhtılaşmasını önleyici, kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsanız bu ilaçların etkilerine karşı koymak için size farklı ilaç tedavileri veya kan ürünleri verilebilir. HİPERTANSİF KANAMA, HİDROSEFALİ OLGULARI: Beyindeki basıncı (kafa içi basıncı) ve kan basıncını düşürmek; damarlardaki spazmı (daralma) ve nöbetleri önlemek için ilaçlar (antiepileptik ilaçlar) da verilebilir. Beyin ödemi ve ilerleyici klinik semptomların varlığında ödem söktürücü ilaçlar kullanılabilir. ŞANT ENFEKSİYONU, EVD: BOS enfeksiyonu sonucu enfeksiyon hastalıkları tarafından önerilen uygun antibiyotikler başlanması gerekecektir. Bu tedaviler arasında intraventriküler tedavi şeklinde ifade edilen EVD yardımıyla beyin ventriküllerinin içine ilaçların uygulandığı yöntem de kullanılabilir. YOĞUN BAKIM-DELİRYUM: Yaşlı hastalarda ve uzun süren yoğun bakım yatışlarında hastalarda ortaya çıkabilecek psikolojik belirtilerde ruh ve sinir hastalıkları hekimi tarafından önerilen ruh sağlığını düzenleyici ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar kalp, böbrek ve diğer organlara hasar verebilir. Bunlara ek olarak anesteziye bağlı ilaçlar kullanılmaktadır. Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer, kalp, beyin, böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim. Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı. Hastanede bulunduğum süre içerisinde tanı ve tedavi için kullanılacak ilaçlarla ilgili önemli özellikler (ne için kullanıldığı, faydaları, yan etkileri, nasıl kullanılacağı) konusunda bilgi aldım.
9. Hasta Sağlığı için Kritik Olan Yaşam Tarzı Önerileri
Tütün ve Tütün Mamulleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamulleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Sigara içen hastalarda anestezi riskleri daha fazladır, anestezi nedeniyle ölüm daha sık görülür. Sigara içiyorsanız, tedavi/ameliyat başarısının genel başarı ortalamasından daha düşük olacağını bilmelisiniz.
Doktorunuzun önerilerine (egzersiz, beslenme programı vb.) uyunuz ve eğer varsa sizden istenen tarihteki poliklinik kontrolünüzü ihmal etmeyiniz.
Tedavim/Ameliyatım sonrasında yaşam tarzım için yapmam gerekenleri (Diyet, banyo, ilaç kullanımı, hareket durumu ve/veya kısıtlama durumu) ile ilgili bilgi aldım.
10. Hastaya Özel Bölüm
Hastaya ait kişiye özel durumlar formun sonunda Bölüm 14 — İmzalar altında alınmaktadır.
11. Gerektiğinde Aynı Konuda Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşabileceği
Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma (Kendi hekimine, farklı bir hekime, tedavi gördüğüm kliniğe ve acil durumlarda da 112'ye) nasıl ulaşacağım konusunda bilgi aldım.
12. İzinler
Cerrahi Ekibin Başı Sorumlu Uzman Doktor Dr. Özgür Akşan, ve ekibini ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum.
Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına yönelik ve sinir sisteminin işlevini koruma ya da iyileştirme niyetiyle yapıldığını anlıyorum. Doktorumun yukarıdaki tüm bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle ilgili tüm sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu nedenle KAFA İÇİ HEMATOM BOŞALTILMASI AMELİYATI için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat ve ek tedavi girişimlerine onam veriyorum.
Dokunun kullanımı: Tıbbi tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar çerçevesinde tıbbi araştırma için kullanılabilir. Cerrahi işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam veriyorum.
Tıbbi araştırma: Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlarımdan klinik bilgilerin gözden geçirilmesine; gizlilik kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.
Fotoğraf/İzleyiciler: Yapılacak ameliyatın bilimsel, tıbbi ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla rıza gösteriyorum.
13. Rıza Doğrulama
- Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların riskini biliyorum.
- Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum.
- Başarı ve başarısızlık olasılığını biliyorum.
- Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum.
- Yapılacak işlemin iyileştirme garantisi olmayabileceğini anlıyorum.
- Bana söylenenlerin tümünü anladım.
- Doktorum tüm sorularımı cevapladı.
- Doktorum burada yazılanları teker teker benim anlayabileceğim şekilde net anlaşılır ve açıklayıcı biçimde bana anlattı.
- Aydınlatılmış Onam formunun anlamını biliyorum.
- Tedavinin yaklaşık maliyeti konusunda bilgilendirildim.
- Kendi özgür irademle karar veriyorum.
- Müdahaleden makul süre önce ikinci bir görüş almaya yetecek kadar zamanım oldu.
- Aydınlatılmış Onam formunun içeriğini okudum ve anladım.
- Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.
14. İmzalar
A) Hastaya Özel Durum
Hasta kendi el yazısı ile kişiye özel durumlarını (alerji, kullandığı ilaç, geçirilmiş ameliyat vb.) yazar. Özel durumu yoksa "YOK" yazması yeterlidir.
B) El Yazısı Beyan
Hasta aşağıdaki cümleyi kendi el yazısı ile yazar:
"Bu formu dikkatle okudum, YAPILACAK AMELİYAT hakkında bilgilendirildim, sorularım cevaplandı, kendi rızamla bu işleme izin veriyorum."
C) İmzalar
| Adı – Soyadı | İmza | Tarih / Saat | |
|---|---|---|---|
| Hasta | |||
| Yasal Temsilci / Yakını <br>(Yakınlık derecesi: ……………………) | |||
| Cerrahi Ekibin Başı Sorumlu Uzman Doktor | Dr. Özgür Akşan |
Notlar
- 18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
- Aydınlatma ve Rıza formunun tüm sayfaları muhatap tarafından "okudum" yazarak imzalanmalıdır.
- Bu formda mutlaka bilgilendirmeyi yapan hekimin, hastanın kendisinin ve/veya hastanın yasal temsilcisinin imzasının bulunması şarttır.
- Bu form iki nüsha olarak basılmalı ve her ikisi de imzalandıktan sonra biri hastaya verilmeli diğeri hastanın dosyasına konulmalıdır.
- Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.