KVKK-002 · Aydınlatılmış Rıza Formu
Tıbbi Görüntü — Açık Rıza
Fotoğraf ve videoların teşhis-tedavi dışı kullanımı için ayrı, madde madde açık rıza (tıp eğitimi, akademik yayın, kamuya açık mecralar)
Dr. Özgür Akşan — Nöroşirurji (Beyin ve Sinir Cerrahisi)
Onam formu nedir?
Tüm formlar için ortak, kısa bilgilendirme
Onam (Aydınlatılmış Rıza) Formu Nedir? Ne İşe Yarar?
Onam formu (tam adıyla aydınlatılmış rıza formu), size önerilen bir işlem veya ameliyat hakkında sizi bilgilendiren belgedir. Formda yapılacak işlemin ne olduğu, beklenen yararları, olası riskleri ve varsa alternatif tedavi yolları açık bir dille anlatılır.
Onam formunun amacı sizi korkutmak değil, sağlığınızla ilgili kararı bilerek ve isteyerek vermenizi sağlamaktır. Bir işleme rıza gösterip göstermemek en doğal hakkınızdır.
- İşlem öncesi yeterli ve anlaşılır bilgi almanızı sağlar.
- Yararları ve riskleri önceden görüp sorularınızı sormanıza olanak tanır.
- Kararınızı serbestçe vermenizi ve dilediğinizde geri almanızı güvence altına alır.
Bu sayfadaki formu okuyabilir, sesli dinleyebilir ve indirebilirsiniz. Formu okuyup sorularınız yanıtlandıktan sonra, onamınızı klinikte imzalayarak verirsiniz.
Bu bilgilendirme Dr. Özgür Akşan tarafından hazırlanmıştır.
TIBBİ GÖRÜNTÜ (FOTOĞRAF / VİDEO) KULLANIMI
Açık Rıza Beyanı
| HASTA PROTOKOL NO | TARİH |
|---|---|
| HASTANIN ADI–SOYADI | T.C. KİMLİK / PASAPORT NO |
Sayın Veri Sahibi / Velisi / Vasisi / Temsilcisi,
Bu form, KVKK-001 Açık Rıza Beyanı'ndan ayrı bir belgedir. KVKK-001'in 5. maddesi, tıbbi fotoğraf ve videolarınızın yalnızca teşhis ve tedavi amacıyla işlenmesini kapsar. Bu form ise görüntülerinizin teşhis ve tedavi dışındaki kullanımları içindir.
Bu formu imzalamak zorunda değilsiniz. Rıza vermemeniz, muayene, teşhis ve tedavi hizmetlerinizi hiçbir şekilde etkilemez; hekiminizle ilişkinizde herhangi bir olumsuzluğa yol açmaz.
Hekiminiz Dr. Özgür Akşan bu metinde "Hekim" olarak anılacaktır.
1. Bu Rızanın Kapsadığı Görüntüler
- Muayene sırasında çekilen fotoğraflar
- Ameliyat / girişim sırasında çekilen fotoğraf ve videolar
- Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma görüntüleri
- Röntgen, BT, MR, anjiyografi vb. radyolojik görüntüler
- Ses kaydı içeren video görüntüleri
2. Karar Vermeden Önce Bilmeniz Gerekenler
Aşağıdaki maddeler, rızanızın "bilgilendirilmeye dayanan" olması için özel önem taşır. Lütfen dikkatle okuyunuz.
- Göz bandı veya yüz bulanıklaştırma kimliğinizi gizlemeye yetmeyebilir. Kaş, bıyık, dövme, yara izi, vücut şekli gibi ayırt edici özellikler sizi tanınabilir kılabilir. Bu nedenle "kimliği gizlenerek" seçeneği işaretlense bile tanınma ihtimali tamamen ortadan kalkmaz.
- İnternette yayımlanan içerik kalıcı olabilir. Bir görüntü yayımlandıktan sonra üçüncü kişilerce kopyalanabilir, indirilebilir veya başka platformlara aktarılabilir. Rızanızı geri aldığınızda Hekim kendi hesaplarındaki içeriği kaldırır; ancak başkalarının kopyaladığı içerik üzerinde Hekim'in denetimi bulunmayabilir.
- Yayımdan önce görüntüyü görme hakkınız vardır. Talep etmeniz hâlinde, hangi görüntünün nerede ve nasıl kullanılacağı yayımdan önce size gösterilir.
- Bu form yalnızca kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin rızanızı düzenler. Sağlık mevzuatının tanıtım ve reklam faaliyetlerine getirdiği sınırlamalar, rızanızdan bağımsız olarak ayrıca geçerlidir.
3. Açık Rıza Seçenekleri
Rıza verdiğiniz maddelerin yanındaki kutucuğu "X" ile işaretleyiniz. Her madde ayrı bir rızadır; birini işaretlemek diğerlerini kapsamaz. Hiçbirini işaretlemeden de formu imzalayabilirsiniz.
A) KAPALI ORTAMDA TIP EĞİTİMİ
- ☐ A1. Görüntülerimin, katılımcıları sağlık mesleği mensuplarıyla sınırlı kongre, kurs ve ders ortamlarında kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
- ☐ A2. Aynı ortamlarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle kullanılmasına rıza gösteriyorum.
B) AKADEMİK YAYIN
- ☐ B1. Görüntülerimin bilimsel makale, kitap ve bildirilerde kimliğim gizlenerek yayımlanmasına rıza gösteriyorum.
- ☐ B2. Aynı yayınlarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle yayımlanmasına rıza gösteriyorum. Bu seçenekte yayımdan önce ilgili çalışma bana gösterilecektir.
C) KAMUYA AÇIK MECRALAR
- ☐ C1. Görüntülerimin, Hekim'in internet sitesinde hastalık ve tedavi süreçlerini anlatan bilgilendirme içeriklerinde kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
- ☐ C2. Görüntülerimin, Hekim'in sosyal medya hesaplarında bilgilendirme içeriklerinde kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
- ☐ C3. Kamuya açık mecralarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle kullanılmasına rıza gösteriyorum.
C2 ve C3 kapsamındaki paylaşımlar yalnızca Hekim'in aşağıda belirtilen resmî hesaplarında yapılır. Bu rıza, başka kişi veya kurumların hesaplarını kapsamaz.
| Rıza verilen hesaplar |
|---|
4. Süre ve Rızanın Geri Alınması
- Bu rıza, geri alınana kadar geçerlidir; azami saklama süresi Hekim'in KVKK Aydınlatma Metni'nde belirtilmiştir.
- Rızanızı herhangi bir gerekçe göstermeden, istediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
- Geri alma talebiniz üzerine Hekim, kendi denetimindeki mecralardaki görüntüleri gecikmeksizin kaldırır.
- Geri alma ileriye etkilidir; geri alma tarihinden önce hukuka uygun biçimde yapılmış kullanımları geçersiz kılmaz.
- Basılı akademik yayınlarda, matbu nüshaların geri çağrılması mümkün olmayabilir.
Başvuru: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR — KEP: [email protected]
5. Beyan
Yukarıdaki bilgilendirmeyi okudum ve anladım. İşaretlediğim maddelerle sınırlı olmak üzere, tıbbi görüntülerimin belirtilen amaç ve mecralarda kullanılmasına hür irademle ve aydınlatılmış açık rızamla onay veriyorum. Hiçbir maddeyi işaretlememenin tedavi sürecimi etkilemeyeceği bana açıkça bildirilmiştir.
Hasta, aşağıdaki cümleyi kendi el yazısı ile yazar ve imzalar:
"Okudum, anladım. İşaretlediğim maddelerle sınırlı açık rıza veriyorum."
| Adı – Soyadı | İmza | Tarih | |
|---|---|---|---|
| Hasta | |||
| Yasal Temsilci / Vasi / Vekil <br>(Yakınlık derecesi: ……………………) | |||
| Sorumlu Hekim | Dr. Özgür Akşan |
Notlar
- 18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
- Bu form iki nüsha olarak basılmalı ve her ikisi de imzalandıktan sonra biri hastaya verilmeli diğeri hastanın dosyasına konulmalıdır.
- Bu form; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun 2022/630 sayılı kararı ve ICMJE Recommendations (Protection of Research Participants) esas alınarak hazırlanmıştır.