Primäres ZNS-Lymphom

Das primäre ZNS-Lymphom ist eine seltene Krebsart, die im Gehirn, Rückenmark oder in den Augen auftritt und sich nicht von einem anderen Ort des Körpers ins Gehirn ausgebreitet hat. Der wichtigste Unterschied zu anderen Hirntumoren ist, dass es sehr gut auf die Medikamententherapie (Chemotherapie) anspricht; deshalb wird es nicht operativ entfernt, es wird nur eine Gewebeprobe zur Diagnose entnommen. Am häufigsten tritt es bei Personen mit geschwächtem Immunsystem und bei gesunden Menschen über 60 Jahre auf. Mit modernen Behandlungen kann die Erkrankung bei vielen Patienten unter Kontrolle gebracht werden, bei manchen Patienten ist eine vollständige Heilung möglich.

Es tritt in zwei grundlegenden Gruppen auf: (1) Personen mit geschwächtem Immunsystem – nach Organtransplantation, bei Einnahme immunsupprimierender Medikamente und bei bestimmten das Immunsystem schwächenden Zuständen. In dieser Gruppe kann es in jüngerem Alter und rascher verlaufen. (2) Personen mit intaktem Immunsystem, meist über 60 Jahre – dies ist die häufigste Gruppe. Bei Personen mit geschwächtem Immunsystem ist eine Virusinfektion (Epstein-Barr-Virus) mit einem erhöhten Risiko verbunden. Ein erbliches oder familiäres Risiko konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden.

In der Diagnose eingesetzte Methoden: (1) kontrastmittelverstärkte MRT des Gehirns – typisch sind Raumforderungen in den tiefen Regionen des Gehirns, die das Kontrastmittel deutlich aufnehmen; (2) Gewebeprobe (Biopsie) – für die endgültige Diagnose unerlässlich und muss VOR Beginn von Kortison-Medikamenten entnommen werden, da diese Medikamente den Tumor verkleinern und die Diagnose verfälschen können; (3) augenärztliche Untersuchung – zur Abklärung einer Augenbeteiligung; (4) Entnahme von Flüssigkeit aus dem Rücken – Untersuchung der Hirn-Rückenmark-Flüssigkeit; (5) Ganzkörper-Bildgebung (PET-CT) – um festzustellen, ob das Lymphom an anderer Stelle des Körpers vorliegt; (6) HIV-Test. Bei der Gewebeuntersuchung findet sich am häufigsten eine bestimmte Lymphomform (B-Zell-Lymphom).

Nein, der Tumor wird nicht operativ entfernt; es wird nur eine kleine Gewebeprobe zur Diagnose entnommen. Dafür gibt es drei grundlegende Gründe: (1) Der Tumor spricht sehr gut auf die Medikamententherapie (Chemotherapie) an; (2) der Tumor liegt in der Regel in den tiefen Regionen des Gehirns und häufig in Form mehrerer Herde, was eine Entfernungsoperation schwierig und riskant macht; (3) Studien haben gezeigt, dass die Entfernung des Tumors keinen zusätzlichen Nutzen für das Überleben bringt. In der Regel genügt die Entnahme von Gewebe in geschlossenem Verfahren (mit einer feinen Nadel über ein kleines Loch). Nachdem die Diagnose gestellt ist, wird direkt mit der Chemotherapie begonnen.

Methotrexat ist eines der wirksamsten Medikamente, das das Gehirn erreichen kann und bei diesem Lymphom eingesetzt wird. Es wird in hoher Dosis intravenös verabreicht. Damit es die Nieren nicht belastet, wird vor und nach jedem Zyklus reichlich Flüssigkeit zugeführt und ein schützendes Zusatzmedikament verabreicht. In der Regel wird es in mehreren Zyklen alle zwei bis drei Wochen gegeben und häufig zusammen mit einem Medikament namens Rituximab angewendet. Mögliche Nebenwirkungen: Beeinträchtigung der Nieren (deshalb werden die Nierenwerte engmaschig überwacht), Wunden im Mund, Abfall der Blutwerte (Infektionsanfälligkeit) und Anstieg der Leberwerte. Bei jüngeren Menschen wird es in der Regel gut vertragen; im höheren Alter kann eine Dosisanpassung erforderlich sein.

Diese Transplantation (autologe Stammzelltransplantation) ist eine Konsolidierungstherapie, die bei jungen Patienten mit gutem Allgemeinzustand durchgeführt wird, nachdem mit der ersten Chemotherapie ein gutes Ansprechen erreicht wurde, um das Ergebnis dauerhaft zu machen. Der Ablauf ist folgender: Zunächst wird der Tumor mit Chemotherapie zurückgedrängt, danach werden die körpereigenen Stammzellen des Patienten gesammelt, anschließend wird eine starke Chemotherapie verabreicht und die gesammelten Stammzellen werden zurückgegeben. Dieses Verfahren kann die Langzeitergebnisse verbessern; es birgt jedoch Risiken wie Infektionen und Organbeteiligung. Für ältere Patienten oder Patienten mit Begleiterkrankungen ist es nicht geeignet; bei diesen Patienten wird zur Konsolidierung eine niedrig dosierte Bestrahlung bevorzugt.

Ja, die Bestrahlung des Gehirns (Radiotherapie) kann zur Konsolidierung eingesetzt werden, besonders bei älteren Patienten, bei denen keine Transplantation möglich ist. Ihre Anwendung hat heutzutage jedoch abgenommen, da sie langfristig Auswirkungen auf das Nervensystem haben kann. Kurzfristig können Müdigkeit, Kopfschmerzen und Haarausfall auftreten. Langfristig (nach Monaten bis Jahren) können Störungen des Denkens, Gangstörungen und Probleme mit der Blasenkontrolle auftreten. Deshalb wird bei jungen Menschen anstelle der Bestrahlung eine Stammzelltransplantation bevorzugt; die Bestrahlung wird eher im Rezidivfall oder bei Patienten, bei denen keine Transplantation möglich ist, in niedriger Dosis eingesetzt.

Bei diesem Lymphom ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs hoch; bei einem erheblichen Teil der Patienten kann es innerhalb weniger Jahre wiederkehren. Die Rezidivbehandlung wird je nach Allgemeinzustand des Patienten, der vorherigen Behandlung und dem Zeitpunkt des Rezidivs geplant. Optionen: (1) erneute Chemotherapie – Wiederholung der Methotrexat-haltigen Therapie oder andere Medikamente; (2) oral einnehmbare zielgerichtete Medikamente – in der Regel gut verträglich; (3) Medikamentenkombinationen; (4) Bestrahlung, falls zuvor nicht gegeben; (5) einige neue Behandlungen können im Rahmen von Studien durchgeführt werden. Obwohl der Verlauf bei einer wiederkehrenden Erkrankung schwieriger ist, werden mit neuen zielgerichteten Therapien vielversprechende Ergebnisse erzielt.

Ja, dieses Lymphom bei Personen mit geschwächtem Immunsystem hat andere Eigenschaften: Es kann in jüngerem Alter auftreten, rascher verlaufen und liegt häufig in Form mehrerer Herde vor. In der Behandlung: (1) Die auf die Ursache der Immunschwäche gerichtete Behandlung wird unbedingt durchgeführt (bei HIV zum Beispiel wird die entsprechende medikamentöse Therapie begonnen, die durch Stärkung des Immunsystems das Behandlungsansprechen verbessert); (2) es wird eine Methotrexat-haltige Chemotherapie verabreicht, jedoch kann eine Dosisanpassung erforderlich sein; (3) zum Schutz vor Infektionen werden schützende Medikamente eingesetzt. Mit der Weiterentwicklung immunstärkender Behandlungen hat sich der Verlauf dieser Patienten deutlich verbessert.

Unterstützende Behandlungen: (1) Kortison-Medikamente zur Verringerung des Hirnödems – dürfen jedoch NICHT vor der Entnahme der Gewebeprobe zur Diagnose eingesetzt werden, da sie den Tumor verkleinern und die Diagnose erschweren; (2) Anfallsmedikamente bei Patienten mit Krampfanfällen; (3) magenschützende Medikamente; (4) zum Schutz vor Infektionen schützende Antibiotika und bei Bedarf Antimykotika; (5) bei Abfall der Blutwerte das Knochenmark unterstützende Medikamente; (6) nach Methotrexat ein nierenschützendes Zusatzmedikament und reichlich Flüssigkeit. Während der gesamten Behandlung werden die Blutwerte sowie der Zustand von Niere und Leber engmaschig überwacht. Bei Infektionszeichen wie Fieber muss unverzüglich eine Beurteilung erfolgen.