Glioblastom (GBM)

Das Glioblastom ist der bei Erwachsenen häufigste und am schnellsten wachsende bösartige Hirntumor. Es entwickelt sich aus den Stützzellen des Gehirns und ist ein Hirntumor des höchsten Grades (Grad 4). Es wächst sehr schnell, breitet sich in das umliegende Hirngewebe aus und bildet neue Gefäße. Mit den heutigen Behandlungen beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit etwa 15–21 Monate. Bei Patienten mit MGMT-Genfunktion kann der Verlauf günstiger sein. Jeder Patient ist unterschiedlich; junges Alter, guter Allgemeinzustand, eine weitgehende Entfernbarkeit des Tumors und das Vorliegen der MGMT-Genfunktion sind mit einem günstigeren Verlauf verbunden.

Die Symptome variieren je nach Lage des Tumors, aber die häufigsten sind: heftige Kopfschmerzen (morgens schlimmer, sprechen nicht auf Schmerzmittel an), Übelkeit und Erbrechen (besonders morgens), Krampfanfälle (bei manchen Patienten das erste Symptom), Arm-Bein-Schwäche auf einer Körperseite, Sprachstörung, Persönlichkeitsänderungen, Gedächtnisverlust, Sehstörungen, Gleichgewichtsprobleme und übermäßige Schläfrigkeit. Die Symptome treten in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten auf und schreiten rasch fort. Sind eines oder mehrere dieser Symptome vorhanden, sollte man einen Facharzt für Neurochirurgie aufsuchen und eine MRT des Gehirns durchführen lassen.

Der erste Schritt ist die Durchführung einer kontrastmittelverstärkten MRT des Gehirns. Der typische Befund in der MRT ist eine ringförmig Kontrastmittel aufnehmende Raumforderung mit einem Areal abgestorbenen Gewebes im Zentrum. Fortgeschrittene MRT-Verfahren beurteilen das Tumorverhalten. Die endgültige Diagnose wird durch die mikroskopische Untersuchung des bei der Operation entnommenen Gewebes gestellt; unter dem Mikroskop zeigen sich eine dichte Zellvermehrung, Neubildung von Gefäßen und Areale abgestorbenen Gewebes. Heutzutage sind genetische/molekulare Tests ein untrennbarer Bestandteil der Diagnose: Es werden die IDH-Genanalyse, die das Ansprechen auf die Behandlung anzeigende MGMT-Genfunktion und weitere genetische Veränderungen beurteilt. Diese Tests sind für die Behandlungswahl und die Verlaufsprognose wichtig.

Die Behandlung besteht aus drei Hauptphasen: 1) Operation: Der Tumor wird so weit wie möglich sicher entfernt; dabei werden moderne Verfahren (spezieller Farbstoff, MRT während der Operation, Neuronavigation, Wachoperation) eingesetzt. Eine weitgehende Entfernung des Tumors wirkt sich günstig auf die Überlebenszeit aus. 2) Gleichzeitige Strahlen- und Medikamententherapie: beginnt 2–4 Wochen nach der Operation und dauert etwa 6 Wochen (Strahlentherapie + täglich Temozolomid). 3) Zyklen der Medikamententherapie: Nach einer gewissen Pause werden in der Regel 6–12 Zyklen Temozolomid verabreicht. Ein am Kopf angebrachtes Gerät zur Behandlung mit elektrischen Feldern kann hinzugefügt werden. Bei einem Tumorrezidiv können eine erneute Operation, eine fokussierte Strahlentherapie, andere Medikamente oder neue Immuntherapien in Betracht gezogen werden.

MGMT ist ein Gen, das in den Tumorzellen die DNA-Reparatur ermöglicht. Ist dieses Gen „ausgeschaltet“ (stillgelegt) (MGMT-Methylierung), können die Tumorzellen den DNA-Schaden nicht reparieren, wodurch die Medikamententherapie (Temozolomid) besser wirkt und die Überlebenszeit sich verlängern kann. Bei Patienten mit dieser Genfunktion ist die durchschnittliche Überlebenszeit länger als bei Patienten ohne sie. Deshalb sollte der MGMT-Test nach der Operation durchgeführt und der Behandlungsplan entsprechend gestaltet werden. Bei Patienten ohne diese Genfunktion können alternative Behandlungen und klinische Studien früher in Betracht gezogen werden.

5-ALA ist ein spezielles Medikament, das einige Stunden vor der Operation über den Mund eingenommen wird. Die Tumorzellen nehmen dieses Medikament auf und leuchten bei der Operation unter speziellem blauem Licht rosa-violett; normales Hirngewebe leuchtet nicht. Dadurch kann der Chirurg die Tumorgrenzen deutlicher erkennen und auch kleine, mit bloßem Auge schwer abgrenzbare Tumorareale entfernen. Untersuchungen haben gezeigt, dass dieses Verfahren zu einer weitergehenden Entfernung des Tumors beiträgt. Die Nebenwirkungen des Medikaments sind gering; lediglich sollte man ein bis zwei Tage nach der Operation Sonnenlicht meiden. Dieses Verfahren wird bei modernen Glioblastom-Operationen häufig eingesetzt.

Die Glioblastom-Operation gehört zu den komplexen Operationen der Neurochirurgie, kann aber in erfahrenen Händen sicher durchgeführt werden. Dank moderner Verfahren (Neuronavigation, MRT während der Operation, spezieller Farbstoff, Wachoperation, Hirnmapping) werden die Risiken verringert. Mögliche Probleme: Blutung, neuer neurologischer Ausfall (meist vorübergehend), Infektion, Krampfanfall, Hirnödem (wird medikamentös kontrolliert), Wundheilungsprobleme und Austritt von Hirn-Rückenmark-Flüssigkeit. Bei Tumoren nahe den Sprach- und Bewegungsarealen wird durch eine Operation am wachen Patienten das Risiko verringert. Insgesamt überwiegt der Nutzen der Operation die damit verbundenen Risiken; eine weitgehende Entfernung des Tumors wirkt sich günstig auf die Überlebenszeit aus.

Das Glioblastom kehrt in der Regel wieder. Bei den meisten Patienten tritt der Tumor eine gewisse Zeit nach der ersten Behandlung erneut auf. Im Rezidivfall wird die Behandlung je nach Allgemeinzustand des Patienten und Lage und Größe des wiederkehrenden Tumors beurteilt: 1) Erneute Operation: möglich, wenn der Allgemeinzustand gut und der Tumor an geeigneter Stelle ist. 2) Fokussierte Strahlentherapie: Bei kleinen und begrenzten Rezidiven kann in einer einzigen Sitzung eine hohe Strahlendosis verabreicht werden. 3) Andere Medikamententherapien: Medikamente wie Lomustin oder Bevacizumab; Bevacizumab kann Tumor und Ödem verkleinern. 4) Klinische Studien: Die CAR-T-Zell-Therapie und andere neue Immuntherapien gehören zu den vielversprechenden Optionen.

Die CAR-T-Zell-Therapie ist eine fortschrittliche Immuntherapie, die darauf beruht, die körpereigenen Immunzellen des Patienten im Labor umzuprogrammieren und gegen die Tumorzellen zu richten. In den letzten Jahren veröffentlichte Studien haben bei einigen Patienten vielversprechende Ergebnisse wie eine Tumorverkleinerung gezeigt. Die Behandlung kann als Injektion in die Hirn-Rückenmark-Flüssigkeit verabreicht werden. Die Nebenwirkungen sind auf einem beherrschbaren Niveau. Derzeit laufen klinische Studien im Frühstadium; es ist noch keine Standardbehandlung. Geeignete Patienten können in klinische Studien eingeschlossen werden. In den kommenden Jahren wird erwartet, dass die Entwicklungen in diesem Bereich zur Behandlung des Glioblastoms beitragen.

Es ist sehr wichtig, die Lebensqualität während und nach der Behandlung zu erhalten. Unterstützende Behandlungen: 1) Medikamente vom Kortisontyp (Dexamethason): verringern das Hirnödem und den Druck, lindern die Kopfschmerzen; eine Langzeitanwendung wird vermieden. 2) Krampfvorbeugende Medikamente: werden Patienten mit Krampfanfällen gegeben (in der Regel Levetiracetam); Patienten ohne Krampfanfälle werden sie nicht routinemäßig vorbeugend verabreicht. 3) Schmerzkontrolle: bei Bedarf Schmerzmittel. 4) Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen. 5) Psychologische Unterstützung: Depression und Angst sind häufig, Unterstützung und Behandlung sind hilfreich. 6) Physiotherapie und Rehabilitation: bei Schwäche und Gleichgewichtsproblemen. 7) Palliative (lindernde) Versorgung: sollte vom Zeitpunkt der Diagnose an einbezogen werden. 8) Soziale Unterstützung: Patientenselbsthilfegruppen und Familienberatung sind wertvoll.