GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİ — FASET / TRANSFORAMİNAL / EPİDURAL ENJEKSİYON

Aydınlatılmış Onam Formu

Form No: AOF-008	Rev. No / Tarih: 2026 v09 / 10.07.2026

HASTA PROTOKOL NO	TARİH
T.C. KİMLİK / PASAPORT NO	DOĞUM TARİHİ
HASTANIN ADI–SOYADI	CİNSİYETİ
TANI	(geniş tek hücre)

1. Sayın Hastamız,

Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, çoğu hastanın pek çok koşulda ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde tanımlanmış olmakla birlikte bütün tedavi şekillerinin risklerini içeren bir belge olarak düşünülmemelidir. Kişisel sağlık durumunuza bağlı olarak, hekiminiz size farklı ya da ek bilgi verebilir. Tanı, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak uygulamaları kabul etmek ya da etmemek kendi kararınıza bağlıdır. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirilmeyi reddedebilir veya dilediğiniz zaman onamı geri alabilirsiniz. Bu form sizi Ameliyatın riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.

2. Hastalık ve Tedavi Hakkında Genel Bilgilendirme

Faset Eklem Enjeksiyonu: omurganın arka tarafında omurları birleştiren faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıları gidermek / azaltmak için bu eklemlerin içine ve etrafına depo steroid ve lokal anestezik enjekte edilmesi işlemidir. İşlem Steril şartlarda C-kollu skopi yada Ultrasonografi ile Faset eklemleri görüntülenerek yapılır. Doktorunuzun gerekli gördüğü durumlarda epidural steroid enjeksiyonu ile birlikte uygulanabilir. Epidural steroid enjeksiyonu; boyun, kol, bel ve bacak bölgelerinde sinirlerin sıkışmasına ve uyarılmasına bağlı olarak gelişen ağrıları geçirmek için kullanılan cerrahi-dışı bir girişimsel ağrı tedavisi uygulamasıdır. Disk hernileri ( belboyun fıtığı ) , disk kayması ve dar omurilik kanalı gibi durumlarda ağrıyı kontrol altına almak için kullanılır. Epidural enjeksiyon ile hasarlı olan spinal sinir etrafına epidural aralık aracılığıyla etkisi uzun süren bir depo steroid ve erken dönemde rahatlamayı sağlaması ve sonrasındaki refleks aktiviteyi önlemesi için de lokal anestezik içeren bir ilaç karışımı yapılır. Epidural steroid uygulamasının etkisi hastadan hastaya değişmekle beraber enjeksiyonunun amacı ağrıyı azaltarak yada gidererek hastanın normal yaşamına dönmesinin ve gerekiyorsa fizik tedavi ve egzersiz programına rahat katılmasının sağlanmasıdır. Epidural steroid enjeksiyonu nedir? Enjeksiyon uzun etkili bir depo steroid ve bir lokal anestezik ajan içerir. Epidural aralık aracılığıyla ilaç , sıkışmış veya etkilenmiş olan spinal sinire ulaşarak o bölgedeki yangı ve ödemi azaltarak sinir üzerindeki baskı ve etkileşimi ortadan kaldırmak suretiyle ağrıyı giderir. Girişim , steril şartlarda lokal anestezi altında yapılır.

Uygulama teknikleri: 1) İnterlaminar teknik: Omurganın ortasından girilerek ilaç epidural aralığa yapılır; ilaç sinirlerin çevresine serbest olarak dağılır. 2) Transforaminal teknik: İlaç, problemli olan spinal sinirin omurgadan çıktığı delikten bir iğne ile girilerek etkilenen sinirin etrafına yapılır; tedavi için hedeflenen sinire yönelik bir girişimdir, devamlı radyolojik görüntüleme altında C-kollu skopi kontrolü ile yapılır.

Girişimden önce yapılması gerekenler: Girişim gününde başlayan veya daha öncesinden başlamış olan grip, sinüzit veya benzeri bir enfeksiyonunuz varsa yahut sebebi saptanmamış da olsa yüksek ateşiniz varsa girişimden önce mutlaka doktorunuza bildiriniz. Aspirin, Coraspin gibi kan sulandırıcı ilaçlar ve gingko biloba içeren ilaçlar 10 gün önceden kesilmelidir. Özel durumlarda kullanılan pıhtılaşma önleyici ilaçlar (Coumadin, Plavix vb.) da, size bu ilaçları öneren hekimle görüşüp onayını almanızın ardından en az 1 hafta önceden kesilmelidir. Devamlı kullanmanız gereken kalp, şeker veya tansiyon ilacınız varsa doktorunuzla görüşerek ilaçları nasıl almanız gerektiğini sorunuz. Girişim günü mevcut en son tarihli görüntüleme tetkiklerinizi (MR – EMG – Tomografi) beraberinizde getiriniz. Mutlaka size eşlik edebilecek bir refakatçi ile geliniz, yalnız gelmeyiniz.

Kimlere girişim yapılmaz: Girişim döneminde aktif enfeksiyonu olan; gebe olan veya olma ihtimali bulunan; kanama-pıhtılaşma bozukluğu olan; girişim bölgesinde enfeksiyonu olan ve girişim yapılmasını kabul etmeyen hastalara girişim yapılmaz.

3. Ameliyatın Varsa Alternatifleri

Ameliyata alternatif olarak aşağıdaki seçenekleri değerlendirdim: • Her türlü riski göze alıp önerilen tedaviyi, enjeksiyonu yaptırmamak. • İlaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak. • Fizik tedavi yöntemleriyle şikayetleri gidermeye çalışmak. • Algolojik tedavi yöntemleri ile şikayetleri gidermeye çalışmak. • Olası diğer tedavi seçenekleri… Doktorum tarafından bana anlatılan diğer tedavi yöntemlerini de değerlendirdim. Bu alternatif yöntemlerin de avantaj ve dezavantajları da bana doktorum tarafından anlatıldı.

4. Ameliyattan Beklenen Faydalar

İşlem sonrası hastanın ağrılarında azalma beklenmektedir.

5. Ameliyatın Tahmini Süresi

Yapılacak işlemin süresi hastalığın ve hastanın durumuna göre değişebilecek olup ortalama .….......... - .….......... saattir. Ayrıca işlemin ameliyat öncesi ve sonrası anestezi doktorları tarafından yapılacak işlemleri bu süreye dahil değildir. İşlem vakanın durumuna göre belirtilen süreden daha uzun sürebilir. Doktorunuz işlem bitiminde tarafınıza ayrıntılı bilgi verecektir.

6. Ameliyatın Riskleri ve Komplikasyonları

Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskleri de bulunmaktadır. Şeker hastalığı olan hastalarda 1-2 hafta şeker düzeninde bozulma gözlenebilir, ek ilaç gereksinimi nadiren gerekebilir.

Epidural steroid enjeksiyonu yapılan hastalar içerisinde literatürlere göre 40-60 bin hastada bir sıklıkta enfeksiyon görülme ihtimali mevcuttur ama girişimi ameliyathanede mutlak steril koşullarda gerçekleştirmek suretiyle ve alınan ek önlemlerle bu olasılık en düşük düzeye çekilir.
Çok nadir olarak geçici başağrısı olabilir. Sinir hasarı da çok nadir görülen bir durumdur.
Kullanılan steroide bağlı olarak vücutta sıvı tutulması olabilir. İlk hafta mümkün olduğunca tuzsuz diyetle bu durumun önüne geçilebilinir.
Tüm bunlar tıp kitaplarında ve literatürlerde yer alan bilgiler olmakla beraber girişimin güvenliği için gerekli tüm önlemler alınmakta ve tüm bu sayılan riskler minimuma indirilmektedir. Bu girişimin riski ve komplikasyonları az olmasına rağmen, iğnenin yerleşimi ve enjeksiyona bağlı özel komplikasyonlar olabilir. Bana yapılacak cerrahi uygulama esnasında ve sonrasında oluşabilecek yukarıdaki yazılan tüm riskleri anladım ve kabul ediyorum.

7. Ameliyatın Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılacak Sonuçlar

Hastanın mevcut şikayet ve kliniği düzelmeyebilir, daha kötüye gidiş olabilir.

8. Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri

Önceden belirlenmiş bir ilaç allerjiniz olması durumunda hekiminiz ve hemşirenizi bu konuda mutlaka bilgilendirmeniz gerekmektedir. Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim. Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin işlem öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı. Hastanede bulunduğum süre içerisinde tanı ve tedavi için kullanılacak ilaçlarla ilgili önemli özellikler (ne için kullanıldığı, faydaları, yan etkileri, nasıl kullanılacağı) konusunda bilgi aldım.

9. Hasta Sağlığı için Kritik Olan Yaşam Tarzı Önerileri

Tütün ve Tütün Mamulleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamulleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Sigara içen hastalarda anestezi riskleri daha fazladır, anestezi nedeniyle ölüm daha sık görülür. Sigara içiyorsanız, tedavi/ameliyat başarısının genel başarı ortalamasından daha düşük olacağını bilmelisiniz.

Doktorunuzun önerilerine (egzersiz, beslenme programı vb.) uyunuz ve eğer varsa sizden istenen tarihteki poliklinik kontrolünüzü ihmal etmeyiniz.

Tedavim/Ameliyatım sonrasında yaşam tarzım için yapmam gerekenleri (Diyet, banyo, ilaç kullanımı, hareket durumu ve/veya kısıtlama durumu) ile ilgili bilgi aldım.

10. Hastaya Özel Bölüm

Hastaya ait kişiye özel durumlar formun sonunda Bölüm 14 — İmzalar altında alınmaktadır.

11. Gerektiğinde Aynı Konuda Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşabileceği

Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.

Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma (Kendi hekimine, farklı bir hekime, tedavi gördüğüm kliniğe ve acil durumlarda da 112'ye) nasıl ulaşacağım konusunda bilgi aldım.

12. İzinler

Cerrahi Ekibin Başı Sorumlu Uzman Doktor Dr. Özgür Akşan, ve ekibini ameliyatımı yapmaları için yetkilendiriyorum.

Bu girişimin yakınmalarımın ortadan kalkmasına yönelik ve sinir sisteminin işlevini koruma ya da iyileştirme niyetiyle yapıldığını anlıyorum. Doktorumun yukarıdaki tüm bilgileri açıkladığını, bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle ilgili tüm sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu nedenle GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİ — FASET / TRANSFORAMİNAL / EPİDURAL ENJEKSİYON için doktorumun gerekli gördüğü farklı ya da ilave tüm ameliyat ve ek tedavi girişimlerine onam veriyorum.

Dokunun kullanımı: Tıbbi tanıda gerekli olmayan herhangi bir doku etik kurallar çerçevesinde tıbbi araştırma için kullanılabilir. Cerrahi işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut kısımlarının kullanımına onam veriyorum.

Tıbbi araştırma: Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlarımdan klinik bilgilerin gözden geçirilmesine; gizlilik kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.

Fotoğraf/İzleyiciler: Yapılacak ameliyatın bilimsel, tıbbi ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla rıza gösteriyorum.

13. Rıza Doğrulama

Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların riskini biliyorum.
Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum.
Başarı ve başarısızlık olasılığını biliyorum.
Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum.
Yapılacak işlemin iyileştirme garantisi olmayabileceğini anlıyorum.
Bana söylenenlerin tümünü anladım.
Doktorum tüm sorularımı cevapladı.
Doktorum burada yazılanları teker teker benim anlayabileceğim şekilde net anlaşılır ve açıklayıcı biçimde bana anlattı.
Aydınlatılmış Onam formunun anlamını biliyorum.
Tedavinin yaklaşık maliyeti konusunda bilgilendirildim.
Kendi özgür irademle karar veriyorum.
Müdahaleden makul süre önce ikinci bir görüş almaya yetecek kadar zamanım oldu.
Aydınlatılmış Onam formunun içeriğini okudum ve anladım.
Bu formdaki tüm boşluklar imzalamamdan önce dolduruldu ve bir kopyasını aldım.

14. İmzalar

A) Hastaya Özel Durum

Hasta kendi el yazısı ile kişiye özel durumlarını (alerji, kullandığı ilaç, geçirilmiş ameliyat vb.) yazar. Özel durumu yoksa "YOK" yazması yeterlidir.

B) El Yazısı Beyan

Hasta aşağıdaki cümleyi kendi el yazısı ile yazar:

"Bu formu dikkatle okudum, YAPILACAK AMELİYAT hakkında bilgilendirildim, sorularım cevaplandı, kendi rızamla bu işleme izin veriyorum."

C) İmzalar

	Adı – Soyadı	İmza	Tarih / Saat
Hasta
Yasal Temsilci / Yakını <br>(Yakınlık derecesi: ……………………)
Cerrahi Ekibin Başı Sorumlu Uzman Doktor	Dr. Özgür Akşan

Notlar

18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
Aydınlatma ve Rıza formunun tüm sayfaları muhatap tarafından "okudum" yazarak imzalanmalıdır.
Bu formda mutlaka bilgilendirmeyi yapan hekimin, hastanın kendisinin ve/veya hastanın yasal temsilcisinin imzasının bulunması şarttır.
Bu form iki nüsha olarak basılmalı ve her ikisi de imzalandıktan sonra biri hastaya verilmeli diğeri hastanın dosyasına konulmalıdır.
Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.