KAS İÇİ TEDAVİ ENJEKSİYONLARI ONAMI

Aydınlatılmış Onam Belgesi

Tetik nokta · Nöral terapi · İntraartriküler kortizon · Botulinum toksin · Prolotherapy

HASTA PROTOKOL NO	TARİH
T.C. KİMLİK / PASAPORT NO	DOĞUM TARİHİ
HASTANIN ADI–SOYADI	CİNSİYETİ
TANI	(geniş tek hücre)
HEKİM	Dr. Özgür Akşan

1. Sayın Hastamız,

Kaslar, eklemler, sinirler ve çevresindeki yumuşak dokulardan kaynaklanan ağrı, spazm, hareket kısıtlılığı gibi şikâyetlerinizin tanı ve tedavisi için size enjeksiyon tedavisi önerilmiştir. Bu form, yapılacak işlemin neyi kapsadığını, beklenen yararları ve olası riskleri özetler. Lütfen tamamen ve dikkatle okuyunuz; tereddüt ettiğiniz noktalarda hekiminize sorunuz.

2. Yöntem ve Uygulama Alanı

Sistemik romatizmal hastalıklar, lokal/genel travmalar, metabolik hastalıklar, sinir-omurilik yaralanmaları, iltihabi hastalıklar gibi durumlarda ortaya çıkan ağrı, uyuşma, his/hareket kaybı, eklem-kaslarda şişme, sıvı toplanması, kas spazmları gibi şikâyetlerin tanı ve tedavisinde enjeksiyon tedavisi (iğne yapma) sık başvurulan etkili bir yöntemdir.

İşlem; kas, eklem içi/çevresi ile diğer yumuşak dokulara (tendon, tetik nokta, ganglion kisti, nöroma, bursa, fasiya, cilt altı vb.) bir enjektör ve iğne aracılığıyla aşağıdaki maddelerden bir veya birkaçının enjekte edilmesidir:

Lokal anestezik (lidokain, prilokain, prokain — nöral terapi)
Kortizon / steroid (depo formları — intraartriküler / kas içi)
Botulinum toksin tip A (kas spazm tedavisi)
Dekstroz / serum fizyolojik (prolotherapy)
Fenol / alkol (özel sinir blokları için, çok seçilmiş vakalarda)

Gerektiğinde ultrason, elektrik stimülatörü, floroskopi (skopi) gibi görüntüleme yardımcı tekniklerden faydalanılır.

3. Beklenen Yararlar

Hem tanı hem de tedaviye yardımcı olması
Eklem içi iltihabi süreci durdurması
Ağrı ve hareket kısıtlılığı şikâyetlerini hafifletmesi veya tamamen gidermesi
Gereksiz sistemik (hap/şurup) ilaç kullanımından kaçınılmasını sağlaması
Diğer tedavi yöntemlerine ihtiyacın azalması veya ortadan kalkması
Aynı seansta gerekirse analiz için sıvı örneği alınabilmesi
Ameliyathane gibi özel bir ortam gerektirmemesi — klinik şartlarında uygulanır

4. Alternatifler

Bu durumun tedavisi için aşağıdaki alternatif yöntemler de değerlendirilebilir:

İlaç tedavisi (ağız yoluyla / kas içi ağrı kesici, NSAİİ, kas gevşetici)
Fizik tedavi ve egzersiz programları
Algolojik tedavi yöntemleri (ileri ağrı tedavisi)
Bazı durumlarda cerrahi yaklaşım

Doktorum tarafından alternatifler ve bunların avantaj/dezavantajları detaylı olarak anlatıldı.

5. Olası Riskler ve Komplikasyonlar

Sık görülen (genelde geçici, önemsiz)

Enjeksiyon yerinde ağrıda artış, yanma, sızlama
Ciltte kızarıklık, hafif şişlik, geçici morluk

Nadir görülen

Mide bulantısı, baş dönmesi, geçici tansiyon değişikliği, çarpıntı
Kan şekerinde geçici artış (kortizon enjeksiyonlarında özellikle diyabetik hastalarda)

Çok nadir görülen önemli riskler

Kalp ritim bozukluğu, çarpıntı, bayılma
Sinir / kas / tendon yaralanması veya kopması, geçici veya kalıcı kuvvet kaybı, his bozukluğu
Kanama (özellikle kan sulandırıcı kullananlarda)
Alerjik reaksiyon — döküntü, soluk darlığı, çok nadiren anafilaktik şok
Enfeksiyon — enjeksiyon yerinde apse, çok nadiren bölgesel iltihap

Riskler uygun teknik, steril malzeme ve deneyimli hekim varlığında çok nadir görülür. Bir komplikasyon halinde tıbbi müdahale klinikte yapılır; gerekirse hastane / acil servise yönlendirme uygulanır.

6. Önemli Hatırlatmalar

Bilinen ilaç alerjilerinizi, kronik hastalıklarınızı, düzenli kullandığınız ilaçları (özellikle kan sulandırıcı, kortizon, immünsupresan) doktora bildirmeniz şarttır
Hamilelik / emzirme döneminde olduğunuzu bildirmelisiniz (bazı maddeler kontrendike)
Aktif enfeksiyonu olan bölgeye enjeksiyon yapılmaz
Kortizon enjeksiyonları tekrar uygulamada yıllık doz sınırına dikkat edilir (eklem hasarını önlemek için)

7. Hastaya Özel Durum

Hasta kendi el yazısı ile alerji, kronik hastalık, kullandığı ilaç, geçirilmiş ameliyat vb. yazar. Yoksa "YOK" yazması yeterlidir.

8. İmzalar

Bu formu dikkatle okudum, YAPILACAK ENJEKSİYON hakkında bilgilendirildim, sorularım cevaplandı, kendi rızamla bu işleme izin veriyorum.

	Adı – Soyadı	İmza	Tarih / Saat
Hasta
Yasal Temsilci / Yakını <br>(Yakınlık derecesi: ……………………)
Sorumlu Hekim	Dr. Özgür Akşan

Notlar

18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
Bu form, bugünkü tedavi enjeksiyonuna özgüdür. İleriki tarihlerde yapılacak başka bir enjeksiyon için ayrı onam alınır.
Basit kas içi enjeksiyon (kalçadan iğne, ağrı kesici, antibiyotik vb.) için ayrı bir form EOF-001 imzalanır.
Faset / transforaminal / epidural / nükleoplasti / RF / kriyoplasti gibi ameliyathane şartlarında yapılan girişimsel ağrı tedavileri için AOF-008 imzalanır.
Bu form iki nüsha olarak basılır; biri hastaya verilir, diğeri klinik dosyasına konulur.
Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.