Karpal Tünel Sendromu (Median Sinir Sıkışması)

Karpal tünel sendromu, el bileğindeki median sinirin karpal tünel içinde sıkışması sonucu oluşur. Karpal tünel, kemikler (karpal kemikler) ve fleksör retinakulum (transvers karpal ligaman) arasında oluşan dar bir kanaldır; içinden median sinir ve 9 fleksör tendon geçer. Herhangi bir nedenle tünel içi basınç artışı veya tünel daralması median sinir kompresyonuna yol açar. Risk faktörleri: 1) Kadın cinsiyet (3-4 kat daha sık, hormonal ve anatomik faktörler), 2) Yaş (40-60 pik), 3) Tekrarlayan el bilek hareketleri: Bilgisayar kullanımı, montaj hattı işçileri, kasiyerler, müzisyenler, 4) Sistemik hastalıklar: Diyabet (%25 risk artışı), hipotiroidi (sıvı retansiyonu), romatoid artrit (sinovit), amiloidoz, akromegali, 5) Gebelik (2.-3. trimester, hormonal ve sıvı retansiyonu, çoğu postpartum düzelir), 6) Obezite (BMI >29), 7) Travma: Distal radius kırığı sonrası (%20-30), el bilek dislokasyonu, 8) Kitle: Ganglion kist, lipom, persistan median artery, 9) Anatomik varyasyonlar: Dar karpal tünel, bifid median sinir. İdiopatik vakalar (%50-60) belirgin neden olmadan görülür.

Phalen testi ve Tinel işareti, karpal tünel sendromu tanısında en sık kullanılan fizik muayene bulgularıdır. Phalen testi (1951, George Phalen): Hastanın her iki el bileği maksimum fleksiyona getirilir (el sırtları birbirine temas eder) ve 60 saniye tutulur. Test pozitifse median sinir dağılımında (başparmak, işaret, orta, yüzük parmağının yarısı) uyuşma, karıncalanma veya ağrı provoke olur. Mekanizma: Bilek fleksiyonu karpal tünel içi basıncı artırır (normal 2-10 mmHg → 30-40 mmHg), median sinir geçici iskemi ve kompresyona maruz kalır. Sensitivite %75, spesifisite %47 (yüksek yanlış pozitif). Ters Phalen (ekstansiyon) testi de kullanılabilir. Tinel işareti (1915, Jules Tinel, 1978 George Phalen tarafından KTS'ye uyarlandı): El bilek volar yüzünde median sinir seyri üzerine (karpal tünel girişi) hafif perkusyon (tapping) uygulanır. Pozitifse median sinir dağılımında parestezi (elektrik çarpması hissi) provoke olur. Sensitivite %50, spesifisite %77. Tinel pozitifliği sinir rejenerasyonunu da gösterebilir (örn: cerrahi sonrası). Her iki test de klinik tanı için yardımcıdır ancak kesin tanı EMG/sinir ileti çalışması (NCS) ile konur.

Elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti çalışması (NCS), karpal tünel sendromunda tanıyı doğrular, şiddeti belirler ve ayırıcı tanıda yardımcı olur. Endikasyonlar: 1) Klinik tanı belirsizse (atipik semptomlar, Phalen/Tinel negatif), 2) Ayırıcı tanı gerekiyorsa (C6 radikülopati, pronator sendromu, polinöropati), 3) Cerrahi planlanıyorsa (şiddet belirleme, preoperatif dokümentasyon, medikolegal), 4) Bilateral semptomlar varsa (şiddet karşılaştırması), 5) Tedavi yanıtı değerlendirilecekse (konservatif tedavi sonrası, cerrahi başarısızlık). Prosedür: Median sinir uyarılır (el bileği), yanıt APB (abduktor pollicis brevis) kasından kaydedilir. Parametreler: 1) Distal motor latans (DML): Normal <4.5 ms, KTS'de uzamış (>4.5 ms), 2) Duyusal latans: Normal <3.5 ms, KTS'de uzamış, 3) İletim hızı: Yavaşlamış (<50 m/s), 4) Karşılaştırmalı testler: Median-ulnar latans farkı (>0.5 ms diagnostik). EMG şiddet sınıflaması: 1) Hafif: Sadece duyusal latans artışı, motor normal, 2) Orta: Motor latans artışı (<6 ms), denervasyon yok, 3) Şiddetli: DML >6 ms, APB denervasyon (fibrillasyon, pozitif sharp waves), 4) Çok şiddetli: Motor yanıt yok, irreversible aksonal hasar (kötü cerrahi prognoz). EMG/NCS sensitivite %85-90, spesifisite %95. Normalse klinik şüphe güçlüyse cerrahi yine düşünülebilir (klinik tanı önceliklidir).

Karpal tünel serbestleştirme (CTR) cerrahisi açık veya endoskopik teknikle yapılabilir. Her iki teknik de fleksör retinakulumu (transvers karpal ligaman) keserek median siniri dekomprese eder; başarı oranı benzerdir (%85-95). Açık CTR (standart): 1) İnsizyon: El ayasında 3-4 cm vertikal insizyon (thenar kreaseden distale), 2) Doğrudan vizyon altında fleksör retinakulum görülerek tamamen kesilir, 3) Median sinir incelenir, sinovit veya ganglion varsa eksize edilir, 4) Anestezi: WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet) - lokal anestezi + epinefrin, hasta uyanık, parmak hareketini gösterir (komplet release doğrulanır), turnike gerekmez. Avantajlar: Direkt görüş, güvenli (sinir/damar yaralanma riski minimal), öğrenme eğrisi kolay, revizyon vakalarında tercih. Dezavantajlar: Pillar pain (el ayası ağrısı %10-20, 3-6 ay sürebilir), skar dokusu, daha uzun iyileşme (2-4 hafta). Endoskopik CTR: 1) Küçük insizyon (1-2 cm, el bileği veya el ayası), 2) Endoskop (kamera) karpal tünel içine yerleştirilir, retinakulum endoskopik bıçakla kesilir, 3) Tek portal (Agee tekniği) veya çift portal (Chow tekniği). Avantajlar: Minimal skar, pillar pain riski azalır, hızlı iyileşme (1-2 hafta), daha iyi kozmetik sonuç. Dezavantajlar: Öğrenme eğrisi, median/ulnar sinir yaralanma riski artışı (<%1, vizyon sınırlı), inkomplet release riski (%1-2), revizyon vakalarında tercih edilmez. Hangi teknik seçilmeli? Çoğu cerrah açık CTR tercih eder (güvenli, etkili). Endoskopik deneyimli ellerde iyi sonuç verir. Hasta tercihi ve cerrah deneyimi önemlidir.

Karpal tünel serbestleştirme (CTR) cerrahisi sonrası iyileşme süreci hastaya ve tekniğe göre değişir. Ameliyat genellikle ayaktan (lokal anestezi) yapılır, aynı gün eve gidilir. İyileşme aşamaları: 1) İlk 24-48 saat: El yüksekte tutulur (ödem azalması), hafif-orta ağrı (analjeziklerle kontrol), parmak hareketleri hemen başlatılır (tutuniksuz). 2) 1-2 hafta: Dikiş alınır, banyo yapılabilir. Hafif günlük aktiviteler (yemek, yazı yazmak) başlatılır. Ağrı azalır ancak pillar pain (el ayası hassasiyeti) olabilir. 3) 2-4 hafta: Araba kullanma, bilgisayar kullanımı başlar. Hafif iş (ofis işi) dönüş. 4) 6 hafta: Ağır kaldırma ve kavrama gerektiren aktiviteler (ağır iş, spor) başlatılır. 5) 3-6 ay: Pillar pain kaybolur, grip strength %90-100 düzelir, tam fonksiyon geri döner. Endoskopik CTR iyileşme daha hızlıdır (1-2 hafta hafif iş, 4 hafta ağır iş). Thenar atrofi varsa kas güçsüzlüğü tam düzelmeyebilir (%10-20 hastada residü). Semptomlar (uyuşma, parestezi) genellikle hemen veya 1-2 hafta içinde kaybolur; bazen 3-6 ay sürer (sinir rejenerasyonu). Komplikasyonlar: 1) Pillar pain (%10-20, 3-6 ay, genellikle geçici), 2) Grip strength azalması (geçici, 3-6 ay düzelir), 3) Skar hassasiyeti (masaj, desensitizasyon egzersizleri), 4) Nüks (<%5, inkomplet release, skar dokusu, ileri EMG bulguları). Fizik tedavi (sinir kaydırma, güçlendirme) iyileşmeyi hızlandırabilir. İş dönüşü: Hafif iş (ofis) 1-2 hafta, ağır iş (manuel) 6-8 hafta.

Karpal tünel sendromu (KTS) cerrahi tedavi sonrası nüks riski <%5'tir ancak bazı durumlarda tekrarlayabilir. Nüks nedenleri: 1) İnkomplet release: Fleksör retinakulum tam kesilmemişse (proximal veya distal kısım kalmış), median sinir komprese olmaya devam eder. Çözüm: Revizyon cerrahisi. 2) Skar dokusu (fibroz): Cerrahi sonrası iyileşme sırasında retinakulumun kesildiği bölgede skar dokusu oluşur ve median siniri yeniden sıkıştırabilir (%1-3). Tedavi: Skar eksizyonu + sinir serbestleştirme + yağ dokusu veya venous wrap ile kaplama. 3) Tenosinovit: Fleksör tendonların sinoviti devam ediyorsa tünel içi basınç artabilir. Tedavi: Steroid enjeksiyonu, sinovektomi. 4) İleri evre nöropati: Preoperatif EMG çok şiddetli (motor yanıt yok, irreversible aksonal hasar) ise cerrahi bile tam düzeltmez, residü semptomlar kalır. 5) Yeni risk faktörü: Gebelik, diyabet kontrolsüzlüğü, hipoitiroidi tedavisiz, yeni travma. Nüks semptomları: Uyuşma, parestezi, ağrı geri döner; genellikle cerrahi sonrası 6 ay-2 yıl içinde. Tanı: EMG/NCS tekrarlanır. Tedavi: Revizyon CTR (daha karmaşık, deneyimli el cerrahı gerekir). Önleme stratejileri: 1) Ergonomik düzenlemeler: Bilgisayar klavyesi nötral el bilek pozisyonunda, mouse pad bilek desteği, düzenli molalar (her saat 5 dakika), 2) Egzersizler: Sinir kaydırma, el bilek germe, güçlendirme, 3) Risk faktörleri kontrolü: Diyabet regulasyonu, hipotiroidi tedavisi, kilo kontrolü, 4) Splint (gerekirse): Gece kullanımı, semptomlar başlarsa erken müdahale. Gebelik ilişkili KTS genellikle postpartum (3-6 ay) spontan düzelir; cerrahi nadir gerekir.