Karpal Tünel Sendromu (Median Sinir Sıkışması)

El bileğinde median sinir sıkışması - endoskopik/açık release ile %85-95 başarı

BVS-CD:H18.1a

ICD-10:G56.0

Alt:G56.0 - Karpal tünel sendromu / G56.00 - Dominant taraf / G56.01 - Non-dominant taraf / G56.02 - Bilateral

Randevu Al WhatsApp

Karpal Tünel Sendromu (Median Sinir Sıkışması)

Doç. Dr. Özgür AKŞAN

Beyin ve Sinir Cerrahisi

AGenel Bakış

Hastalar için hızlı ve anlaşılır bilgiler

Hastalık Nedir?

Karpal tünel sendromu (KTS), el bileğindeki median sinirin karpal tünel içinde kompresyonu sonucu başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısında uyuşma, parestezi ve ağrı ile karakterize en sık görülen tuzak nöropatidir. Prevalans genel populasyonda %3-6 olup kadınlarda 3-4 kat daha sık görülür. Pik yaş 40-60'tır. Karpal tünel, el bileği volar yüzünde fleksör retinakulumun (transvers karpal ligaman) oluşturduğu fibro-osseöz bir kanaldır; içinden median sinir ve 9 fleksör tendon (4 FDS, 4 FDP, 1 FPL) geçer. Herhangi bir nedenle tünel içi basınç artışı (normal 2-10 mmHg) median sinir kompresyonuna yol açar. Etyoloji: İdiopatik (%50-60), tekrarlayan el bilek hareketleri (bilgisayar kullanımı, montaj işleri), anatomik varyasyonlar (dar tünel, persistan median artery), sistemik hastalıklar (diyabet %25 risk, hipotiroidi, romatoid artrit, amiloidoz), gebelik (2.-3. trimester, hormonal ve sıvı retansiyonu), travma (distal radius kırığı, dislokasyon), kitle (ganglion kist, lipom). Klinik: Erken evre (hafif) uyuşma ve parestezi (başparmak-işaret-orta-yüzük parmağının yarısı), gece uyanma ve el silkeleme ile rahatlama (flick sign), aktivite ile artış. İleri evre (orta-şiddetli) sürekli uyuşma, ağrı (gece ve gündüz), thenar atrofi (başparmak tepe kaslarında erime), güçsüzlük (kavrama, ince motor hareketler), düşürme. Tanı klinik muayene (Phalen, Tinel, Durkan testleri) ve EMG/sinir ileti çalışması (NCS) ile konur; şiddet hafif-orta-şiddetli-çok şiddetli olarak sınıflandırılır. Tedavi şiddete göre kademeli: hafif-orta konservatif (splint, steroid enjeksiyonu), orta-şiddetli veya konservative yanıtsız cerrahi (açık veya endoskopik karpal tünel serbestleştirme). Cerrahi başarı %85-95'tir.

Belirtiler

Başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısında uyuşma ve parestezi (karıncalanma)

Gece uyanma (noktürnal semptomlar) - karakteristik bulgu

Flick sign: El silkeleme ile uyuşma geçici azalır

Ağrı (el, el bileği, ön kol, bazen omuza yayılır)

Kavrama güçsüzlüğü (şişe kapağı açamama, anahtar çevirememe)

İnce motor hareketlerde zorluk (düğme ilikleme, para tutma)

Ellerden düşürme (özellikle sabah saatlerinde)

Thenar atrofi (başparmak tepe kaslarında erime - ileri evre)

Soğuk intoleransı (elde soğuğa hassasiyet artışı)

Bilateral semptomlar (%50 vakalarda, sıklıkla asimetrik)

Tanı Yöntemleri

Karpal tünel sendromu tanısı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konur. Anamnez: Noktürnal uyuşma (gece uyanma), flick sign, risk faktörleri (diyabet, gebelik, tekrarlayan el hareketleri) sorgulanır. Fizik muayene: 1) Phalen testi (bilek fleksiyonu 60 saniye): Uyuşma provoke olursa pozitif (%75 sensitivite, %47 spesifisite), 2) Tinel işareti: Karpal tünel üzerine perkusyon ile median sinir dağılımında parestezi (%50 sensitivite), 3) Durkan testi (karpal kompresyon testi): Karpal tünel üzerine 30 saniye basınç, 4) Thenar atrofi (ileri evre, kötü prognoz işareti), 5) Duyu kaybı (iki-nokta diskriminasyonu >6 mm), 6) Motor güçsüzlük (abduktor pollicis brevis - APB testi, başparmak abduksiyonu). Elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti çalışması (NCS): Altın standarttır; median sinir distal motor latansı (DML >4.5 ms), duyusal latans artışı, iletim hızı yavaşlaması, karşılaştırmalı testler (median-ulnar latans farkı). EMG şiddet sınıflaması: Hafif (sadece duyusal), orta (motor latans artışı), şiddetli (APB denervasyon), çok şiddetli (motor yanıt yok, irreversible hasar). Ultrasound: Median sinir çapı artışı (>10 mm²), flattening ratio >3. MRI nadir kullanılır; kitle, ganglion kist şüphesinde. Ayırıcı tanı: C6 radikülopati (boyun ağrısı, Spurling testi pozitif), pronator sendromu (ön kolda ağrı, pronator palpasyonda hassasiyet), de Quervain tenosinoviti (başparmak tarafında ağrı, Finkelstein testi).

Tedavi Yöntemleri

Karpal tünel sendromu tedavisi şiddete ve semptom süresine göre kademeli yapılır. Konservatif tedavi (hafif-orta KTS, semptomlar <6 ay): 1) Splint (bilek ateli): Nötral pozisyonda, gece kullanımı, 6-12 hafta; %60-70 hafif vakalarda semptomları azaltır. 2) Steroid enjeksiyonu (lokal): Metilprednizolon 40 mg + lidokain karışımı karpal tünel içine (median sinire dokunmadan); %70-80 hastada 2-3 ay rahatlama, tekrar enjeksiyon gerekebilir. Yan etki: Geçici ağrı artışı, median sinir hasarı riski (<%1). 3) Oral ilaçlar: NSAİD (ibuprofen, naproksen), diüretikler (gebelik ilişkili), gabapentin (nöropatik ağrı - sınırlı etki). 4) Fizik tedavi: Sinir kaydırma egzersizleri (nerve gliding), ultrason, TENS. Konservatif tedavi 3-6 ay denenip yanıtsızsa veya orta-şiddetli KTS'de cerrahi endikedir. Cerrahi tedavi: Karpal tünel serbestleştirme (CTR - carpal tunnel release): Fleksör retinakulum kesilir, median sinir dekomprese edilir. İki teknik: 1) Açık CTR (standart): 3-4 cm palmar insizyon, doğrudan vizyon altında retinakulum kesilir. Lokal (WALANT - wide awake local anesthesia no tourniquet) veya bölgesel anestezi, 15-20 dakika, ayaktan. İyileşme 2-4 hafta. 2) Endoskopik CTR: Küçük insizyon (1-2 cm), endoskop ile retinakulum görülerek kesilir; tek portal veya çift portal teknik. Daha hızlı iyileşme (1-2 hafta), pillar pain (el ayası ağrısı) riski azalır ancak öğrenme eğrisi ve sinir/damar yaralanma riski artışı var. Başarı oranı: %85-95 hastada semptomlar kaybolur veya belirgin azalır. Thenar atrofi varsa güçsüzlük tam düzelmeyebilir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon (%1-2), pillar pain (%10-20, genellikle geçici), median sinir/ulnar sinir yaralanması (<%1), inkomplet release (nüks), skar dokusu, CRPS (complex regional pain syndrome, nadir). Postop: El kullanımı hemen başlar (tutuniksuz), ağır kaldırma 6 hafta kısıtlanır.

Açık Karpal Tünel Serbestleştirme (WALANT tekniği, %85-95 başarı)

Endoskopik Karpal Tünel Serbestleştirme (minimal invaziv, hızlı iyileşme)

Splint (Bilek Ateli) Tedavisi (nötral pozisyon, gece, 6-12 hafta)

Steroid Enjeksiyonu (metilprednizolon 40 mg + lidokain, %70-80 geçici etki)

Sinir Kaydırma Egzersizleri (nerve gliding, median sinir mobilitesi)

NSAİD Tedavisi (ibuprofen, naproksen - antiinflamatuar)

Ultrasound ve TENS (fizik tedavi modaliteleri)

Gabapentin/Pregabalin (nöropatik ağrı - sınırlı etki)

Karpal Tünel Sendromu (Median Sinir Sıkışması) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Karpal tünel sendromu neden oluşur ve kimler risk altındadır?▼

Karpal tünel sendromu, el bileğindeki median sinirin karpal tünel içinde sıkışması sonucu oluşur. Karpal tünel, kemikler (karpal kemikler) ve fleksör retinakulum (transvers karpal ligaman) arasında oluşan dar bir kanaldır; içinden median sinir ve 9 fleksör tendon geçer. Herhangi bir nedenle tünel içi basınç artışı veya tünel daralması median sinir kompresyonuna yol açar. Risk faktörleri: 1) Kadın cinsiyet (3-4 kat daha sık, hormonal ve anatomik faktörler), 2) Yaş (40-60 pik), 3) Tekrarlayan el bilek hareketleri: Bilgisayar kullanımı, montaj hattı işçileri, kasiyerler, müzisyenler, 4) Sistemik hastalıklar: Diyabet (%25 risk artışı), hipotiroidi (sıvı retansiyonu), romatoid artrit (sinovit), amiloidoz, akromegali, 5) Gebelik (2.-3. trimester, hormonal ve sıvı retansiyonu, çoğu postpartum düzelir), 6) Obezite (BMI >29), 7) Travma: Distal radius kırığı sonrası (%20-30), el bilek dislokasyonu, 8) Kitle: Ganglion kist, lipom, persistan median artery, 9) Anatomik varyasyonlar: Dar karpal tünel, bifid median sinir. İdiopatik vakalar (%50-60) belirgin neden olmadan görülür.

Q2.Karpal tünel sendromunda Phalen testi ve Tinel işareti nedir?▼

Phalen testi ve Tinel işareti, karpal tünel sendromu tanısında en sık kullanılan fizik muayene bulgularıdır. Phalen testi (1951, George Phalen): Hastanın her iki el bileği maksimum fleksiyona getirilir (el sırtları birbirine temas eder) ve 60 saniye tutulur. Test pozitifse median sinir dağılımında (başparmak, işaret, orta, yüzük parmağının yarısı) uyuşma, karıncalanma veya ağrı provoke olur. Mekanizma: Bilek fleksiyonu karpal tünel içi basıncı artırır (normal 2-10 mmHg → 30-40 mmHg), median sinir geçici iskemi ve kompresyona maruz kalır. Sensitivite %75, spesifisite %47 (yüksek yanlış pozitif). Ters Phalen (ekstansiyon) testi de kullanılabilir. Tinel işareti (1915, Jules Tinel, 1978 George Phalen tarafından KTS'ye uyarlandı): El bilek volar yüzünde median sinir seyri üzerine (karpal tünel girişi) hafif perkusyon (tapping) uygulanır. Pozitifse median sinir dağılımında parestezi (elektrik çarpması hissi) provoke olur. Sensitivite %50, spesifisite %77. Tinel pozitifliği sinir rejenerasyonunu da gösterebilir (örn: cerrahi sonrası). Her iki test de klinik tanı için yardımcıdır ancak kesin tanı EMG/sinir ileti çalışması (NCS) ile konur.

Q3.Karpal tünel sendromunda EMG ve sinir ileti çalışması (NCS) ne zaman gereklidir?▼

Elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti çalışması (NCS), karpal tünel sendromunda tanıyı doğrular, şiddeti belirler ve ayırıcı tanıda yardımcı olur. Endikasyonlar: 1) Klinik tanı belirsizse (atipik semptomlar, Phalen/Tinel negatif), 2) Ayırıcı tanı gerekiyorsa (C6 radikülopati, pronator sendromu, polinöropati), 3) Cerrahi planlanıyorsa (şiddet belirleme, preoperatif dokümentasyon, medikolegal), 4) Bilateral semptomlar varsa (şiddet karşılaştırması), 5) Tedavi yanıtı değerlendirilecekse (konservatif tedavi sonrası, cerrahi başarısızlık). Prosedür: Median sinir uyarılır (el bileği), yanıt APB (abduktor pollicis brevis) kasından kaydedilir. Parametreler: 1) Distal motor latans (DML): Normal <4.5 ms, KTS'de uzamış (>4.5 ms), 2) Duyusal latans: Normal <3.5 ms, KTS'de uzamış, 3) İletim hızı: Yavaşlamış (<50 m/s), 4) Karşılaştırmalı testler: Median-ulnar latans farkı (>0.5 ms diagnostik). EMG şiddet sınıflaması: 1) Hafif: Sadece duyusal latans artışı, motor normal, 2) Orta: Motor latans artışı (<6 ms), denervasyon yok, 3) Şiddetli: DML >6 ms, APB denervasyon (fibrillasyon, pozitif sharp waves), 4) Çok şiddetli: Motor yanıt yok, irreversible aksonal hasar (kötü cerrahi prognoz). EMG/NCS sensitivite %85-90, spesifisite %95. Normalse klinik şüphe güçlüyse cerrahi yine düşünülebilir (klinik tanı önceliklidir).

Q4.Karpal tünel cerrahisinde açık ve endoskopik teknik arasındaki fark nedir?▼

Karpal tünel serbestleştirme (CTR) cerrahisi açık veya endoskopik teknikle yapılabilir. Her iki teknik de fleksör retinakulumu (transvers karpal ligaman) keserek median siniri dekomprese eder; başarı oranı benzerdir (%85-95). Açık CTR (standart): 1) İnsizyon: El ayasında 3-4 cm vertikal insizyon (thenar kreaseden distale), 2) Doğrudan vizyon altında fleksör retinakulum görülerek tamamen kesilir, 3) Median sinir incelenir, sinovit veya ganglion varsa eksize edilir, 4) Anestezi: WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet) - lokal anestezi + epinefrin, hasta uyanık, parmak hareketini gösterir (komplet release doğrulanır), turnike gerekmez. Avantajlar: Direkt görüş, güvenli (sinir/damar yaralanma riski minimal), öğrenme eğrisi kolay, revizyon vakalarında tercih. Dezavantajlar: Pillar pain (el ayası ağrısı %10-20, 3-6 ay sürebilir), skar dokusu, daha uzun iyileşme (2-4 hafta). Endoskopik CTR: 1) Küçük insizyon (1-2 cm, el bileği veya el ayası), 2) Endoskop (kamera) karpal tünel içine yerleştirilir, retinakulum endoskopik bıçakla kesilir, 3) Tek portal (Agee tekniği) veya çift portal (Chow tekniği). Avantajlar: Minimal skar, pillar pain riski azalır, hızlı iyileşme (1-2 hafta), daha iyi kozmetik sonuç. Dezavantajlar: Öğrenme eğrisi, median/ulnar sinir yaralanma riski artışı (<%1, vizyon sınırlı), inkomplet release riski (%1-2), revizyon vakalarında tercih edilmez. Hangi teknik seçilmeli? Çoğu cerrah açık CTR tercih eder (güvenli, etkili). Endoskopik deneyimli ellerde iyi sonuç verir. Hasta tercihi ve cerrah deneyimi önemlidir.

Q5.Karpal tünel cerrahisi sonrası ne zaman normale dönebilirim?▼

Karpal tünel serbestleştirme (CTR) cerrahisi sonrası iyileşme süreci hastaya ve tekniğe göre değişir. Ameliyat genellikle ayaktan (lokal anestezi) yapılır, aynı gün eve gidilir. İyileşme aşamaları: 1) İlk 24-48 saat: El yüksekte tutulur (ödem azalması), hafif-orta ağrı (analjeziklerle kontrol), parmak hareketleri hemen başlatılır (tutuniksuz). 2) 1-2 hafta: Dikiş alınır, banyo yapılabilir. Hafif günlük aktiviteler (yemek, yazı yazmak) başlatılır. Ağrı azalır ancak pillar pain (el ayası hassasiyeti) olabilir. 3) 2-4 hafta: Araba kullanma, bilgisayar kullanımı başlar. Hafif iş (ofis işi) dönüş. 4) 6 hafta: Ağır kaldırma ve kavrama gerektiren aktiviteler (ağır iş, spor) başlatılır. 5) 3-6 ay: Pillar pain kaybolur, grip strength %90-100 düzelir, tam fonksiyon geri döner. Endoskopik CTR iyileşme daha hızlıdır (1-2 hafta hafif iş, 4 hafta ağır iş). Thenar atrofi varsa kas güçsüzlüğü tam düzelmeyebilir (%10-20 hastada residü). Semptomlar (uyuşma, parestezi) genellikle hemen veya 1-2 hafta içinde kaybolur; bazen 3-6 ay sürer (sinir rejenerasyonu). Komplikasyonlar: 1) Pillar pain (%10-20, 3-6 ay, genellikle geçici), 2) Grip strength azalması (geçici, 3-6 ay düzelir), 3) Skar hassasiyeti (masaj, desensitizasyon egzersizleri), 4) Nüks (<%5, inkomplet release, skar dokusu, ileri EMG bulguları). Fizik tedavi (sinir kaydırma, güçlendirme) iyileşmeyi hızlandırabilir. İş dönüşü: Hafif iş (ofis) 1-2 hafta, ağır iş (manuel) 6-8 hafta.

Q6.Karpal tünel sendromu tekrarlayabilir mi ve nasıl önlenir?▼

Karpal tünel sendromu (KTS) cerrahi tedavi sonrası nüks riski <%5'tir ancak bazı durumlarda tekrarlayabilir. Nüks nedenleri: 1) İnkomplet release: Fleksör retinakulum tam kesilmemişse (proximal veya distal kısım kalmış), median sinir komprese olmaya devam eder. Çözüm: Revizyon cerrahisi. 2) Skar dokusu (fibroz): Cerrahi sonrası iyileşme sırasında retinakulumun kesildiği bölgede skar dokusu oluşur ve median siniri yeniden sıkıştırabilir (%1-3). Tedavi: Skar eksizyonu + sinir serbestleştirme + yağ dokusu veya venous wrap ile kaplama. 3) Tenosinovit: Fleksör tendonların sinoviti devam ediyorsa tünel içi basınç artabilir. Tedavi: Steroid enjeksiyonu, sinovektomi. 4) İleri evre nöropati: Preoperatif EMG çok şiddetli (motor yanıt yok, irreversible aksonal hasar) ise cerrahi bile tam düzeltmez, residü semptomlar kalır. 5) Yeni risk faktörü: Gebelik, diyabet kontrolsüzlüğü, hipoitiroidi tedavisiz, yeni travma. Nüks semptomları: Uyuşma, parestezi, ağrı geri döner; genellikle cerrahi sonrası 6 ay-2 yıl içinde. Tanı: EMG/NCS tekrarlanır. Tedavi: Revizyon CTR (daha karmaşık, deneyimli el cerrahı gerekir). Önleme stratejileri: 1) Ergonomik düzenlemeler: Bilgisayar klavyesi nötral el bilek pozisyonunda, mouse pad bilek desteği, düzenli molalar (her saat 5 dakika), 2) Egzersizler: Sinir kaydırma, el bilek germe, güçlendirme, 3) Risk faktörleri kontrolü: Diyabet regulasyonu, hipotiroidi tedavisi, kilo kontrolü, 4) Splint (gerekirse): Gece kullanımı, semptomlar başlarsa erken müdahale. Gebelik ilişkili KTS genellikle postpartum (3-6 ay) spontan düzelir; cerrahi nadir gerekir.

Detaylı rehber yükleniyor...