Tarsal Tünel Sendromu (Posterior Tibial Sinir Sıkışması)

Tarsal tünel sendromu, ayak bileğinin iç kısmında posterior tibial sinirin fleksör retinakulumu (lasiniat ligament) altında sıkışması sonucu oluşur. En yaygın nedenler: travma (ayak bileği kırığı, burkulma), ganglion kisti veya lipom gibi kitle lezyonları, varis venleri, tenosinovit, tarsal koalisyon (kemik füzyonu), pes planus (düztabanlık) ve aşırı pronasyondur. Risk faktörleri: kadın cinsiyet (2-3 kat daha sık), 40-60 yaş, diabetes mellitus, hipotiroidizm, romatoid artrit, gebelik ve obezitedir. Karpal tünel sendromundan daha nadir görülür (%0.5-1 prevalans) ancak kronik ayak ağrısının atlanmış nedenidir.

Tanı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konulur. Fizik muayenede Tinel testi (medial malleol arkasında sinir üzerine hafif vurma ile ayak tabanına yayılan parestezi), Valleix fenomeni (sinir trasesi boyunca palpasyonla ağrı) ve eversion-dorsifleksiyon testi (ayak bileğini dışa döndürme ile semptom provokasyonu) değerlendirilir. EMG/NCS posterior tibial sinirin motor (>6.2 ms) ve duyusal (>4.4 ms) latanslarında uzama gösterir (sensitivite ~50-90%). MR veya ultrasonografi tarsal tünel içinde kitle (ganglion kisti, lipom), tenosinovit, kemik deformiteleri ve sinir ödemi gösterir. Lokal anestezik enjeksiyonu (diagnostik blok) belirsiz vakalarda kullanılır.

Cerrahi tedavi tarsal tünel dekompresyonu (tarsal tunnel release) olarak adlandırılır ve fleksör retinakulumun (lasiniat ligament) kesilmesi ile posterior tibial sinirin serbestleştirilmesini içerir. Açık cerrahi (küçük ensizyon ile direkt görüşle dekompresyon) veya endoskopik cerrahi (minimal invaziv, küçük ensizyon, hızlı iyileşme) yöntemiyle yapılabilir. Cerrahi sırasında kitle lezyonları (ganglion kisti, lipom, varis) eksize edilir ve sinir dalları (medial plantar, lateral plantar, kalkaneal) dekomprese edilir. Post-operatif dönemde kısa süreli alçı/bot uygulanır ve 4-6 hafta sonra normal aktivitelere dönüş sağlanır. Başarı oranı %70-80'dir; erken tanı ve tedavi (semptom süresi <1 yıl) prognozu iyileştirir.

Post-operatif dönemde 1-2 hafta kısa bacak alçısı veya walking boot uygulanır. Dikişler 10-14 gün sonra alınır. Hafif günlük aktivitelere 2-3 hafta, tam aktiviteye 6-8 hafta sonra dönüş sağlanır. Erken mobilizasyon önerilir (komplikasyon gelişmezse). Fizik tedavi (germe, güçlendirme egzersizleri) 3-4. haftadan başlanır. Ağrı ve parestezi cerrahi sonrası hemen azalabilir ancak bazı hastalarda sinir iyileşmesi 3-6 ay sürebilir. Ortez kullanımı (medial arch support) iyileşme döneminde önerilir. Cerrahi başarı oranı %70-80'dir; erken tanı ve tedavi (semptom süresi <1 yıl) daha iyi sonuç verir. Başarısızlık nedenleri: eksik dekompresyon, kaçırılmış kitle, nörolojik hasar veya kompleks bölgesel ağrı sendromu gelişimi.

Tarsal tünel sendromu ayak bileğinde posterior tibial sinirin, karpal tünel sendromu ise el bileğinde median sinirin sıkışmasıdır. Tarsal tünel çok daha nadir görülür (prevalans ~0.5-1% vs karpal tünel %3-6%) ve genellikle kronik ayak ağrısının atlanmış nedenidir. Tarsal tünel sendromunda semptomlar ayak tabanı, topuk ve ayak parmaklarında olurken, karpal tünelde başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısında görülür. Her iki sendrom da kadınlarda daha sık olup gece ağrıları ile karakterizedir. Tanıda EMG/NCS kullanılır; tarsal tünelde motor latans >6.2 ms, karpal tünelde >4.4 ms tanısal değerdir. Cerrahi başarı oranı tarsal tünelde %70-80, karpal tünelde %85-95'tir; tarsal tünel anatomik karmaşıklık ve geç tanı nedeniyle daha düşük başarı oranına sahiptir.

Hafif-orta düzeydeki tarsal tünel sendromunda konservatif tedavi ile düzelme mümkündür. Custom ortez/ortotik (medial longitudinal arch support, pes planus desteği) ayak bileğini destekler ve posterior tibial sinir üzerindeki basıyı azaltır. NSAID (ibuprofen, naproksen) inflamasyonu azaltır. Fizik tedavi (ultrason, TENS, germe egzersizleri) ve aktivite modifikasyonu (uzun süreli ayakta durmaktan kaçınma) semptomları hafifletir. Lokal steroid enjeksiyonu (triamsinolon 40 mg + lokal anestezik, USG eşliğinde) akut ağrıda geçici rahatlama sağlar. Altta yatan hastalıklar (diabetes mellitus, hipotiroidizm) tedavi edilir. Konservatif tedaviye 3-6 ay yanıt alınamazsa veya kitle lezyonu (ganglion kisti, lipom) varsa cerrahi endikasyon oluşur. Cerrahi başarı oranı %70-80'dir ve erken tanı/tedavi prognozu iyileştirir.