Tarsal Tünel Sendromu (Posterior Tibial Sinir Sıkışması)

Tarsal tünel sendromu (TTS), ayak bileğinin iç kısmında (medial malleol arkası) posterior tibial sinirin ve/veya dallarının (medial plantar, lateral plantar, kalkaneal sinir) fleksör retinakulumu (lasiniat ligament) altında sıkışması ile karakterize bir tuzak nöropatidir. Tarsal tünel, medial malleolün arkasında, fleksör retinakulumun oluşturduğu fibro-osseöz bir tüneldir ve içinden posterior tibial sinir, fleksör digitorum longus, fleksör hallucis longus tendonları ve posterior tibial arter geçer. Tarsal tünel sendromu, karpal ve kübital tünel sendromlarına göre daha nadir görülür (prevalans ~0.5-1%) ve sıklıkla kronik ayak ağrısının atlanmış nedenidir. Kadınlarda 2-3 kat daha sık görülür ve genellikle 40-60 yaş arasında ortaya çıkar. Etyoloji multifaktöriyeldir: travma (ayak bileği kırığı, burkulma), ganglion kisti veya lipom gibi kitle lezyonları, varis venleri, tenosinovit, tarsal koalisyon (kemik füzyonu), pes planus (düztabanlık) ve aşırı pronasyon en yaygın nedenlerdir. Sistemik hastalıklar (diabetes mellitus, romatoid artrit, hipotiroidizm) ve gebelik de risk faktörü oluşturur. Posterior tibial sinirin üç dalı vardır: medial plantar sinir (başparmak, 2. ve 3. parmakların medial tabanını innerve eder), lateral plantar sinir (4. ve 5. parmakların tabanını innerve eder) ve kalkaneal sinir (topuk derisini innerve eder). Semptomlar sıkışan sinir dalına göre değişir; medial plantar sinir tutulumunda ayak tabanının medialinde yanma ve uyuşma, lateral plantar sinir tutulumunda lateral tarafta şikayetler, kalkaneal sinir tutulumunda topukta ağrı görülür. Tanı klinik muayene (Tinel testi, Valleix fenomeni, eversion-dorsifleksiyon testi) ve elektrofizyolojik testlerle (EMG/NCS - motor ve duyusal latanslarda uzama) konulur. Tedavi yaklaşımı konservatif (ortez, NSAID, fizik tedavi, steroid enjeksiyonu) veya cerrahi (tarsal tünel dekompresyonu - açık veya endoskopik release) olabilir; cerrahi başarı oranı %70-80'dir ve erken tanı/tedavi prognozu iyileştirir.

Tarsal tünel sendromu tanısı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konulur. Fizik muayenede Tinel testi (medial malleol arkasında posterior tibial sinir üzerine hafif vurma ile ayak tabanına yayılan parestezi) ve Valleix fenomeni (sinir trasesi boyunca palpasyonla ağrı) değerlendirilir. Eversion-dorsifleksiyon testi (ayak bileğini dışa döndürme ve dorsifleksiyona getirme ile semptomların provokasyonu) ve kompresyon testi (30-60 saniye manuel bası ile semptom ortaya çıkması) yapılır. Ayak bileği hareket açıklığı, pes planus (düztabanlık) varlığı ve intrensek kas gücü (abduktor hallucis, fleksör digitorum brevis) değerlendirilir. Elektromiyografi ve sinir ileti çalışmaları (EMG/NCS) posterior tibial sinirin motor ve duyusal latanslarını ölçer; motor latansın >6.2 ms ve duyusal latansın >4.4 ms uzaması TTS'yi destekler (sensitivite ~50-90%, spesifite ~80-95%). F-dalgası latansı ve karşılaştırmalı bilateral çalışma tanıya yardımcı olur. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya ultrasonografi (USG) tarsal tünel içinde kitle (ganglion kisti, lipom, varisler), tenosinovit, kemik deformiteleri (tarsal koalisyon, osteofitler) ve sinir çevresinde ödem veya kalınlaşmayı gösterir. MR nörografi posterior tibial sinirin sinyal artışını ve anatomik varyantları gösterir. Ayak bileği radyografisi fraktür, artrit veya kemik lezyonlarını ekarte eder. Lokal anestezik enjeksiyonu (diagnostik blok) belirsiz vakalarda kullanılabilir.