Kübital Tünel Sendromu (Ulnar Sinir Sıkışması)

Kübital tünel sendromu, dirsek bölgesinde ulnar sinirin anatomik daralmalar veya eksternal kompresyon nedeniyle sıkışması sonucu oluşur. Ulnar sinir kol arkasından dirsek iç kısmına (medial epikondile) gelir, medial epikondil arkasından geçerek ön kola iner. Bu geçiş sırasında dört potansiyel kompresyon noktası vardır: 1) Arcade of Struthers: Kol alt 1/3'ünde, medial intermusküler septum ile medial başın arasındaki fibröz bant. Kompresyon %15. 2) Medial epikondil: Kemik çıkıntı (osteofit), travma sonrası deformite veya kübitus valgus (dirsek açı anomalisi) siniri komprese eder. Kompresyon %20. 3) Kübital tünel (Osborne ligamanı): Fleksör karpi ulnarisın (FCU) iki başı arasında, Osborne ligamanı (tünel tavanı) altından geçiş. En sık kompresyon noktası (%50). Dirsek fleksiyonunda (bükmek) ulnar sinir 5-8 mm gerilir ve tünel içi basınç 6 kat artar (normal 7 mmHg → 40 mmHg); kronik fleksiyon (uyku, telefon, dirsek dayanma) kompresyona yol açar. 4) Fleksör karpi ulnaris aponevroz: FCU'nun kas-tendon bileşkesi ulnar siniri sıkıştırabilir. Kompresyon %15. Risk faktörleri: Tekrarlayan dirsek fleksiyonu (mesleki - operatör, sürücü), dirsek dayanma, travma (medial epikondil kırığı, dislokasyon), anatomik varyasyonlar (ankoneus epitroklearis kası - %10-30 populasyonda, ulnar siniri örter), sistemik hastalıklar (diyabet, hipotiroidi, romatoid artrit).

Elbow flexion test ve Tinel işareti, kübital tünel sendromu tanısında en sık kullanılan klinik testlerdir. Elbow flexion test (dirsek fleksiyon testi): Hastanın dirsekleri maksimal fleksiyona getirilir (tamamen bükülür, el omuza yaklaşır) ve 3-5 dakika bu pozisyonda tutulur. Test pozitifse ulnar sinir dağılımında (4.-5. parmak ve el iç kısmı) uyuşma, karıncalanma veya ağrı provoke olur. Mekanizma: Dirsek fleksiyonunda ulnar sinir 5-8 mm gerilir ve kübital tünel içi basınç 6 kat artar; sinir geçici iskemi ve kompresyona maruz kalır. Sensitivite %75, spesifisite %99 (yüksek spesifik, pozitifse tanı güçlü). Modifikasyon: Omuzu abduksiyona getirip bileği ekstansiyona almak (combined test) sensitiviteyi %91'e çıkarır. Tinel işareti (Tinel's sign): Medial epikondil arkasında ulnar sinir seyri üzerine hafif perkusyon (tapping) uygulanır. Pozitifse ulnar sinir dağılımında parestezi (elektrik çarpması hissi) provoke olur. Sensitivite %70, spesifisite %98. Tinel pozitifliği aynı zamanda sinir rejenerasyonunu da gösterebilir (örn: cerrahi sonrası iyileşme). Kombinasyon: Elbow flexion test + Tinel + intrinsik atrofi birlikte değerlendirildiğinde tanı güvenilirliği artar. Kesin tanı EMG/sinir ileti çalışması (NCS) ile konur; motor ileti hızı yavaşlaması (across-elbow segment <50 m/s) ve motor latans artışı gösterilir.

Wartenberg ve Froment işaretleri, kübital tünel sendromunun ileri evresinde görülen intrinsik kas paralizisi (güçsüzlük) bulgularıdır. Her iki işaret de ulnar sinir innerve intrinsik kas zayıflığını gösterir. Wartenberg işareti (Wartenberg's sign, 1939): 5. parmak (küçük parmak) abduksiyon deformitesi. Hasta parmakları bitişik tutmaya çalıştığında 5. parmak dışa kaçar (abduksiyonda kalır), kapatamaz. Mekanizma: Palmar interossei (ulnar innerve, parmak adduksiyonu) paralizedir; ekstansör digiti minimi (EDM, radial innerve, parmak abduksiyonu) hiperfonksiyon gösterir ve 5. parmağı abduksiyonda tutar. Test: Hasta tüm parmakları birbirine yapıştırmaya çalışır; 5. parmak dışa kaçıyorsa pozitif. Wartenberg işareti ileri evre KBTS'de görülür ve cerrahi endikasyondur. Froment işareti (Froment's sign, 1915, Jules Froment): Başparmak adduksiyonu (adduktor pollicis kası, ulnar innerve) güçsüzlüğü. Test: Hastaya kağıt parçası verilir, başparmak ve işaret parmağı arasında tutması istenir. Muayeneci kağıdı çekmeye çalışır. Pozitifse hasta kağıdı tutabilmek için başparmak interphalangeal (IP) eklemini flekte eder (FPL - fleksör pollicis longus, median innerve ile kompansasyon). Normal kişi IP eklemini düz tutarak (adduksiyona güvenerek) tutar. Froment işareti ileri evre intrinsik kas atrofisini gösterir; cerrahi gereklidir ancak prognoz daha kötüdür (atrofi irreversible olabilir). Her iki işaret de kübital tünel sendromunun ileri evresinde görülür ve acil cerrahi endikasyondur. Erken müdahale (atrofi gelişmeden) optimal sonuç sağlar.

Kübital tünel cerrahisinde basit dekompresyon (in situ release) ile anterior transpozisyon arasında hangi tekniğin üstün olduğu tartışmalıdır; her ikisinin de endikasyonları vardır. Basit dekompresyon (in situ release): Osborne ligamanı ve FCU aponevroz kesilir, ulnar sinir serbest bırakılır ancak medial epikondil arkasında (orijinal anatomik yerinde - in situ) kalır. Endikasyonlar: Hafif-orta KBTS, sublukasyon yok (sinir medial epikondil arkasında stabil), medial epikondil osteofiti yok, anatomik varyasyon yok. Avantajlar: 1) Minimal invaziv (küçük insizyon, 3-5 cm), 2) Daha az diseksiyon, medial antebrakiyal kütanöz sinir (MABCN) hasarı riski azalır, 3) Hızlı iyileşme (2-3 hafta), 4) Düşük komplikasyon riski. Dezavantajlar: 1) Sublukasyon varsa yetersiz (sinir hala gerilir), 2) Nüks riski artışı (%10-15). Başarı oranı %70-85. Anterior transpozisyon: Ulnar sinir medial epikondil arkasından öne alınır (deri altına, kas altına veya kas içine); dirsek fleksiyonunda artık gerilmez. Endikasyonlar: Sublukasyon (dirsek fleksiyonunda sinir medial epikondil önüne kayıyor), kübitus valgus (dirsek açı anomalisi), medial epikondil osteofiti, nüks (basit dekompresyon sonrası), revizyon. Avantajlar: 1) Sublukasyon düzeltilir, 2) Sinir gerilme ortadan kalkar, 3) Nüks riski azalır. Dezavantajlar: 1) Daha invaziv, 2) MABCN hasarı riski (%10-20, ön kol iç kısmında uyuşma), 3) Daha uzun iyileşme (4-6 hafta, özellikle submüsküler), 4) Dirsek stiffness riski (submüsküler). Başarı oranı %80-90. Hangi teknik? Güncel literatür: Her iki teknik de etkili, seçim kliniğe göre yapılmalı. Hafif-orta, sublukasyon yok → Basit dekompresyon (minimal invaziv, hızlı). Sublukasyon, valgus, osteofit → Anterior transpozisyon (genellikle subkutan). Kişiselleştirilmiş yaklaşım optimal sonuç sağlar.

Kübital tünel cerrahisi sonrası iyileşme tekniğe ve hastanın preoperatif şiddetine göre değişir. Ameliyat genellikle bölgesel anestezi (blok) veya genel anestezi altında yapılır, aynı gün veya 1 gün hospitalizasyon. İyileşme aşamaları: 1) İlk 48 saat: Kol yüksekte tutulur (ödem azalması), hafif-orta ağrı (analjeziklerle kontrol), parmak hareketleri hemen başlatılır. Basit dekompresyon: Splint gerekmez. Transpozisyon: 1-2 hafta splint (dirsek 90° fleksiyonda, sinir adaptasyonu). 2) 1-2 hafta: Dikiş alınır, banyo yapılabilir. Hafif günlük aktiviteler başlatılır. Ağrı azalır. MABCN hasarı varsa ön kol iç kısmında uyuşma fark edilir (genellikle geçici, 6-12 ay düzelir). 3) 2-4 hafta: Dirsek hareket açıklığı (ROM) egzersizleri, hafif iş dönüşü (ofis). Basit dekompresyon: İyileşme hızlıdır. 4) 4-6 hafta: Ağır iş (manuel) ve spor başlatılır. Transpozisyon: Daha yavaş iyileşme (özellikle submüsküler). 5) 3-6 ay: Sinir rejenerasyonu devam eder, duyu ve güç tam düzelir. İntrinsik atrofi varsa kas hacmi kısmen geri döner ancak %100 düzelmeyebilir (%10-20 hastada residü). Semptomlar (uyuşma): Hafif-orta KBTS'de hemen veya 1-2 hafta içinde kaybolur. Şiddetli KBTS'de 6-12 ay sürebilir (aksonal rejenerasyon yavaş, 1 mm/gün). Güçsüzlük: Preoperatif atrofi yoksa 3-6 ay tam düzelir. Atrofi varsa kısmi düzelme (%50-80). Komplikasyonlar: 1) MABCN hasarı (%10-20, ön kol iç kısmında uyuşma, çoğu geçici), 2) Yara enfeksiyonu (%2-3), 3) Sublukasyon (basit dekompresyon sonrası %5-10, revizyon gerektirebilir), 4) Dirsek stiffness (submüsküler transpozisyon sonrası, erken ROM egzersizleri önleyici), 5) Nüks (%5-10, skar dokusu, inkomplet release). Fizik tedavi (sinir kaydırma, güçlendirme) iyileşmeyi hızlandırabilir. Başarı oranı: %80-90 hastada semptomlar kaybolur veya belirgin azalır.

Kübital tünel sendromu (KBTS) ve karpal tünel sendromu (KTS) farklı anatomik lokasyonlarda farklı sinirlerin kompresyonu nedeniyle oluşan tuzak nöropatilerdir. Temel farklar: 1) Anatomik lokasyon: KBTS dirsekte (ulnar sinir), KTS el bileğinde (median sinir). 2) Etkilenen sinir: KBTS → Ulnar sinir (C8-T1 kökleri), KTS → Median sinir (C6-C7-C8 kökleri). 3) Semptom dağılımı: KBTS → 4.-5. parmak ve el iç kısmı (ulnar taraf), KTS → Başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısı. 4) Tetikleme faktörleri: KBTS → Dirsek fleksiyonu (uyku, telefon, dirsek dayanma), KTS → El bilek fleksiyonu (bilgisayar, tekrarlayan el hareketleri). 5) Noktürnal (gece) semptomlar: KBTS → Dirsek fleksiyonunda uyku sırasında, KTS → Daha belirgin gece uyanma (karakteristik). 6) İntrinsik kas tutulumu: KBTS → Hypothenar, interossei, adduktor pollicis (pençe el, Wartenberg, Froment işaretleri), KTS → Thenar (APB atrofisi, başparmak abduksiyon güçsüzlüğü). 7) Tanı testleri: KBTS → Elbow flexion test, Tinel (medial epikondil), Wartenberg-Froment işaretleri, KTS → Phalen testi, Tinel (karpal tünel), Durkan testi. 8) EMG bulguları: KBTS → Ulnar motor ileti yavaşlaması (across-elbow <50 m/s), KTS → Median distal motor latans artışı (>4.5 ms). 9) Cerrahi: KBTS → Basit dekompresyon veya anterior transpozisyon, KTS → Karpal tünel serbestleştirme (açık/endoskopik). 10) Prevalans: KTS en sık tuzak nöropati (%3-6), KBTS ikinci sırada (%2-5). Her iki sendrom birlikte görülebilir (%10-20 hastada double crush sendromu); bu durumda her iki lokasyonda cerrahi gerekir.