Kübital Tünel Sendromu (Ulnar Sinir Sıkışması)

Dirsekte ulnar sinir sıkışması - dekompresyon/transpozisyon ile %80-90 başarı

BVS-CD:H18.1b

ICD-10:G56.2

Alt:G56.2 - Kübital tünel sendromu / G56.20 - Dominant taraf / G56.21 - Non-dominant taraf / G56.22 - Bilateral

Randevu Al WhatsApp

AGenel Bakış

Hastalar için hızlı ve anlaşılır bilgiler

Hastalık Nedir?

Kübital tünel sendromu (KBTS), dirsek (elbow) bölgesinde ulnar sinirin kompresyonu sonucu 4.-5. parmaklarda uyuşma, parestezi, el içinde güçsüzlük ve intrinsik kas atrofisi ile karakterize ikinci en sık görülen tuzak nöropatidir (karpal tünel sendromundan sonra). Prevalans genel populasyonda %2-5 olup erkeklerde hafif daha sık görülür. Pik yaş 30-60'tır. Ulnar sinir anatomisi: Ulnar sinir kol arkasında medial intermusküler septumdan geçtikten sonra dirsek arkasında Osborne ligamanı (kübital tünel tavanı) altından ve fleksör karpi ulnarisın (FCU) iki başı arasından geçerek ön kola iner. Dirsek fleksiyonunda ulnar sinir 5-8 mm kadar gerilir ve kübital tünel içi basınç 6 kat artar; bu kronik kompresyona yol açar. Kompresyon sıklık sırasına göre: 1) Kübital tünel (Osborne ligamanı) %50, 2) Medial epikondil (travma sonrası kemik çıkıntısı, osteofit) %20, 3) Arcade of Struthers %15, 4) Fleksör karpi ulnaris (FCU) aponevroz %15. Etyoloji: İdiopatik (%50), dirsek fleksiyonunda kronik kompresyon (uyku, telefon kullanımı), dirsek travması (medial epikondil kırığı, dislokasyon), kübitus valgus (dirsek açı anomalisi), sistemik hastalıklar (diyabet, hipotiroidi, romatoid artrit), kitle (ganglion, lipom, ankoneus epitroklearis kası - anatomik varyasyon), iatrogenic (IV kateter, hemodiyaliz AV fistül). Klinik: Erken evre uyuşma ve parestezi (4.-5. parmak ve el iç kısmı), Tinel işareti pozitif (medial epikondilde perkusyon ile provokasyon), elbow flexion test pozitif. İleri evre intrinsik kas atrofisi (interossei, hypothenar, adduktor pollicis), Wartenberg işareti (5. parmak abduksiyon), pençe el deformitesi (claw hand - 4.-5. parmakta MCP hiperekstansiyon ve PIP/DIP fleksiyon), Froment işareti (başparmak adduksiyonu güçsüz, kağıt tutamama). Tanı klinik muayene ve EMG/NCS ile konur; şiddet hafif-orta-şiddetli olarak sınıflandırılır. Tedavi şiddete göre kademeli: hafif-orta konservatif (splint, dirsek fleksiyonu kısıtlama), orta-şiddetli veya konservatife yanıtsız cerrahi (basit dekompresyon, anterior transpozisyon - subkutan/submüsküler/intramüsküler, medial epikondilektomi). Başarı oranı %80-90'dır.

Belirtiler

4. ve 5. parmaklarda uyuşma ve parestezi (karıncalanma)

El iç kısmında (ulnar taraf) uyuşma ve hassasiyet

Dirsek fleksiyonu (bükmek) ile semptomların artması

Tinel işareti pozitif (medial epikondilde perkusyon ile provokasyon)

Elbow flexion test pozitif (dirsek fleksiyon 3-5 dakika, semptom provokasyonu)

El içinde güçsüzlük (kavrama, parmak açma-kapatma, ince motor hareketler)

İntrinsik kas atrofisi (el sırtında interossei kaslarında çökme, hypothenar erime)

Wartenberg işareti (5. parmak abduksiyonda - kapatamama)

Froment işareti (başparmak adduksiyonu güçsüz, kağıt tutma zorluğu)

Pençe el deformitesi (claw hand - ileri evre, 4.-5. parmak MCP hiperekstansiyon)

Tanı Yöntemleri

Kübital tünel sendromu tanısı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konur. Anamnez: 4.-5. parmak uyuşması, dirsek fleksiyonu ile artış (uyku, telefon kullanımı), travma hikayesi (dirsek kırığı, dislokasyon), mesleki faktörler (dirsek dayanma). Fizik muayene: 1) Tinel işareti (medial epikondilde ulnar sinir seyri üzerine perkusyon): Pozitifse ulnar sinir dağılımında parestezi provoke olur (%70 sensitivite), 2) Elbow flexion test: Dirsek maksimal fleksiyonda 3-5 dakika tutulur, semptomlar provoke olursa pozitif (%75 sensitivite), 3) Scratch collapse test: Ulnar sinir üzerinde hafif kaşıma, güçsüzlük varsa pozitif, 4) İntrinsik kas atrofisi: Hypothenar (küçük parmak tepe), interossei (el sırtı birinci web space), adduktor pollicis (başparmak adduksiyonu), 5) Wartenberg işareti: 5. parmak abduksiyon deformitesi (EDM hiperfonksiyon, interossei parezi), 6) Froment işareti: Kağıt tutma testi, başparmak adduksiyonu güçsüzlüğü (adduktor pollicis parezi), kompansasyon için FPL kullanır (başparmak IP fleksiyonu). 7) Pençe el (claw hand): 4.-5. parmak MCP hiperekstansiyon, PIP-DIP fleksiyon (intrinsik minus deformitesi, ileri evre). Elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti çalışması (NCS): Ulnar sinir motor ileti hızı yavaşlaması (across-elbow segment <50 m/s), motor latans artışı, denervasyon (fibrillasyon, pozitif sharp waves) ileri evrede. Şiddet sınıflaması: 1) Hafif: Sadece duyusal semptomlar, motor normal, 2) Orta: Motor iletim yavaşlaması, güçsüzlük minimal, 3) Şiddetli: Belirgin güçsüzlük, intrinsik atrofi, denervasyon. Dirsek röntgeni: Medial epikondil osteofiti, kübitus valgus, travma sekeli. Ultrasound: Ulnar sinir çapı artışı (>10 mm²), sublukasyon (medial epikondilden dışarı kayma, fleksiyon sırasında). MRI: Nadir, kitle (ganglion, lipom) şüphesinde. Ayırıcı tanı: C8-T1 radikülopati (boyun ağrısı, Spurling pozitif), Guyon kanal sendromu (el bileği ulnar taraf, duyu korunmuş), torasik outlet sendromu (boyun-omuz-kol ağrısı, vasküler semptomlar).

Tedavi Yöntemleri

Kübital tünel sendromu tedavisi şiddete ve semptom süresine göre kademeli yapılır. Konservatif tedavi (hafif-orta KBTS, semptomlar <3 ay, atrofi yok): 1) Dirsek fleksiyon kısıtlaması: Gece splinti (elbow pad veya towel wrap - dirsek 45° ekstansiyonda), dirsek dayanmaktan kaçınma, telefon kullanımında pozisyon değişikliği, 2) NSAİD ve sinir kaydırma egzersizleri (ulnar nerve gliding), 3) Aktivite modifikasyonu: Tekrarlayan dirsek fleksiyon-ekstansiyonu azaltma. Konservatif tedavi 3-6 ay denenip yanıtsızsa veya orta-şiddetli KBTS'de cerrahi endikedir. Cerrahi tedavi seçenekleri: 1) Basit dekompresyon (in situ release): Osborne ligamanı ve FCU aponevroz kesilir, ulnar sinir serbest bırakılır ancak yerinde (in situ) kalır. Endikasyonlar: Hafif-orta KBTS, sublukasyon yok, medial epikondil osteofiti yok. Avantajlar: Minimal invaziv, hızlı iyileşme, düşük komplikasyon. Dezavantajlar: Sublukasyon varsa yetersiz, nüks riski artışı. Başarı %70-85. 2) Anterior transpozisyon: Ulnar sinir medial epikondil arkasından öne alınır, dirsek fleksiyonunda gerilme azalır. Üç alt tip: a) Subkutan transpozisyon: Sinir deri altına alınır (en sık). Hızlı iyileşme, ancak yüzeyel travma riski. b) Submüsküler transpozisyon: Sinir fleksör kasların altına alınır. En koruyucu ancak daha invaziv, daha uzun iyileşme. c) İntramüsküler transpozisyon: Sinir fleksör kaslar arasına alınır (nadir). Endikasyonlar: Sublukasyon, kübitus valgus, nüks, revizyon. Başarı %80-90. 3) Medial epikondilektomi: Medial epikondil parsiyel rezeke edilir, ulnar sinir öne alınır. Endikasyonlar: Medial epikondil osteofiti, kübitus valgus. Başarı %75-85, ancak dirsek instabilitesi riski. Hangi cerrahi? Hafif-orta: Basit dekompresyon, sublukasyon/valgus varsa: Anterior transpozisyon (genellikle subkutan). Komplikasyonlar: Medial antebrakiyal kütanöz sinir (MABCN) hasarı (%10-20, ön kol iç kısmında uyuşma), yara enfeksiyonu (%2-3), hematom, sublukasyon (basit dekompresyon sonrası %5-10), dirsek stiffness (submüsküler transpozisyon sonrası), nüks (%5-10).

Basit Dekompresyon (in situ release - hafif-orta, %70-85 başarı)

Anterior Transpozisyon - Subkutan (sublukasyon varsa, %80-90 başarı)

Anterior Transpozisyon - Submüsküler (en koruyucu, revizyon)

Medial Epikondilektomi (osteofit, kübitus valgus - %75-85 başarı)

Dirsek Splinti (gece, 45° ekstansiyon, fleksiyon kısıtlama)

Sinir Kaydırma Egzersizleri (ulnar nerve gliding - mobilite artışı)

NSAİD Tedavisi (antiinflamatuar - ibuprofen, naproksen)

Aktivite Modifikasyonu (dirsek dayanmaktan kaçınma, pozisyon değişikliği)

Kübital Tünel Sendromu (Ulnar Sinir Sıkışması) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Kübital tünel sendromu neden oluşur ve ulnar sinir nerede sıkışır?▼

Kübital tünel sendromu, dirsek bölgesinde ulnar sinirin anatomik daralmalar veya eksternal kompresyon nedeniyle sıkışması sonucu oluşur. Ulnar sinir kol arkasından dirsek iç kısmına (medial epikondile) gelir, medial epikondil arkasından geçerek ön kola iner. Bu geçiş sırasında dört potansiyel kompresyon noktası vardır: 1) Arcade of Struthers: Kol alt 1/3'ünde, medial intermusküler septum ile medial başın arasındaki fibröz bant. Kompresyon %15. 2) Medial epikondil: Kemik çıkıntı (osteofit), travma sonrası deformite veya kübitus valgus (dirsek açı anomalisi) siniri komprese eder. Kompresyon %20. 3) Kübital tünel (Osborne ligamanı): Fleksör karpi ulnarisın (FCU) iki başı arasında, Osborne ligamanı (tünel tavanı) altından geçiş. En sık kompresyon noktası (%50). Dirsek fleksiyonunda (bükmek) ulnar sinir 5-8 mm gerilir ve tünel içi basınç 6 kat artar (normal 7 mmHg → 40 mmHg); kronik fleksiyon (uyku, telefon, dirsek dayanma) kompresyona yol açar. 4) Fleksör karpi ulnaris aponevroz: FCU'nun kas-tendon bileşkesi ulnar siniri sıkıştırabilir. Kompresyon %15. Risk faktörleri: Tekrarlayan dirsek fleksiyonu (mesleki - operatör, sürücü), dirsek dayanma, travma (medial epikondil kırığı, dislokasyon), anatomik varyasyonlar (ankoneus epitroklearis kası - %10-30 populasyonda, ulnar siniri örter), sistemik hastalıklar (diyabet, hipotiroidi, romatoid artrit).

Q2.Elbow flexion test ve Tinel işareti kübital tünel tanısında nasıl kullanılır?▼

Elbow flexion test ve Tinel işareti, kübital tünel sendromu tanısında en sık kullanılan klinik testlerdir. Elbow flexion test (dirsek fleksiyon testi): Hastanın dirsekleri maksimal fleksiyona getirilir (tamamen bükülür, el omuza yaklaşır) ve 3-5 dakika bu pozisyonda tutulur. Test pozitifse ulnar sinir dağılımında (4.-5. parmak ve el iç kısmı) uyuşma, karıncalanma veya ağrı provoke olur. Mekanizma: Dirsek fleksiyonunda ulnar sinir 5-8 mm gerilir ve kübital tünel içi basınç 6 kat artar; sinir geçici iskemi ve kompresyona maruz kalır. Sensitivite %75, spesifisite %99 (yüksek spesifik, pozitifse tanı güçlü). Modifikasyon: Omuzu abduksiyona getirip bileği ekstansiyona almak (combined test) sensitiviteyi %91'e çıkarır. Tinel işareti (Tinel's sign): Medial epikondil arkasında ulnar sinir seyri üzerine hafif perkusyon (tapping) uygulanır. Pozitifse ulnar sinir dağılımında parestezi (elektrik çarpması hissi) provoke olur. Sensitivite %70, spesifisite %98. Tinel pozitifliği aynı zamanda sinir rejenerasyonunu da gösterebilir (örn: cerrahi sonrası iyileşme). Kombinasyon: Elbow flexion test + Tinel + intrinsik atrofi birlikte değerlendirildiğinde tanı güvenilirliği artar. Kesin tanı EMG/sinir ileti çalışması (NCS) ile konur; motor ileti hızı yavaşlaması (across-elbow segment <50 m/s) ve motor latans artışı gösterilir.

Q3.Wartenberg ve Froment işaretleri ne anlama gelir?▼

Wartenberg ve Froment işaretleri, kübital tünel sendromunun ileri evresinde görülen intrinsik kas paralizisi (güçsüzlük) bulgularıdır. Her iki işaret de ulnar sinir innerve intrinsik kas zayıflığını gösterir. Wartenberg işareti (Wartenberg's sign, 1939): 5. parmak (küçük parmak) abduksiyon deformitesi. Hasta parmakları bitişik tutmaya çalıştığında 5. parmak dışa kaçar (abduksiyonda kalır), kapatamaz. Mekanizma: Palmar interossei (ulnar innerve, parmak adduksiyonu) paralizedir; ekstansör digiti minimi (EDM, radial innerve, parmak abduksiyonu) hiperfonksiyon gösterir ve 5. parmağı abduksiyonda tutar. Test: Hasta tüm parmakları birbirine yapıştırmaya çalışır; 5. parmak dışa kaçıyorsa pozitif. Wartenberg işareti ileri evre KBTS'de görülür ve cerrahi endikasyondur. Froment işareti (Froment's sign, 1915, Jules Froment): Başparmak adduksiyonu (adduktor pollicis kası, ulnar innerve) güçsüzlüğü. Test: Hastaya kağıt parçası verilir, başparmak ve işaret parmağı arasında tutması istenir. Muayeneci kağıdı çekmeye çalışır. Pozitifse hasta kağıdı tutabilmek için başparmak interphalangeal (IP) eklemini flekte eder (FPL - fleksör pollicis longus, median innerve ile kompansasyon). Normal kişi IP eklemini düz tutarak (adduksiyona güvenerek) tutar. Froment işareti ileri evre intrinsik kas atrofisini gösterir; cerrahi gereklidir ancak prognoz daha kötüdür (atrofi irreversible olabilir). Her iki işaret de kübital tünel sendromunun ileri evresinde görülür ve acil cerrahi endikasyondur. Erken müdahale (atrofi gelişmeden) optimal sonuç sağlar.

Q4.Kübital tünel cerrahisinde basit dekompresyon mu yoksa transpozisyon mu daha iyidir?▼

Kübital tünel cerrahisinde basit dekompresyon (in situ release) ile anterior transpozisyon arasında hangi tekniğin üstün olduğu tartışmalıdır; her ikisinin de endikasyonları vardır. Basit dekompresyon (in situ release): Osborne ligamanı ve FCU aponevroz kesilir, ulnar sinir serbest bırakılır ancak medial epikondil arkasında (orijinal anatomik yerinde - in situ) kalır. Endikasyonlar: Hafif-orta KBTS, sublukasyon yok (sinir medial epikondil arkasında stabil), medial epikondil osteofiti yok, anatomik varyasyon yok. Avantajlar: 1) Minimal invaziv (küçük insizyon, 3-5 cm), 2) Daha az diseksiyon, medial antebrakiyal kütanöz sinir (MABCN) hasarı riski azalır, 3) Hızlı iyileşme (2-3 hafta), 4) Düşük komplikasyon riski. Dezavantajlar: 1) Sublukasyon varsa yetersiz (sinir hala gerilir), 2) Nüks riski artışı (%10-15). Başarı oranı %70-85. Anterior transpozisyon: Ulnar sinir medial epikondil arkasından öne alınır (deri altına, kas altına veya kas içine); dirsek fleksiyonunda artık gerilmez. Endikasyonlar: Sublukasyon (dirsek fleksiyonunda sinir medial epikondil önüne kayıyor), kübitus valgus (dirsek açı anomalisi), medial epikondil osteofiti, nüks (basit dekompresyon sonrası), revizyon. Avantajlar: 1) Sublukasyon düzeltilir, 2) Sinir gerilme ortadan kalkar, 3) Nüks riski azalır. Dezavantajlar: 1) Daha invaziv, 2) MABCN hasarı riski (%10-20, ön kol iç kısmında uyuşma), 3) Daha uzun iyileşme (4-6 hafta, özellikle submüsküler), 4) Dirsek stiffness riski (submüsküler). Başarı oranı %80-90. Hangi teknik? Güncel literatür: Her iki teknik de etkili, seçim kliniğe göre yapılmalı. Hafif-orta, sublukasyon yok → Basit dekompresyon (minimal invaziv, hızlı). Sublukasyon, valgus, osteofit → Anterior transpozisyon (genellikle subkutan). Kişiselleştirilmiş yaklaşım optimal sonuç sağlar.

Q5.Kübital tünel cerrahisi sonrası iyileşme süreci nasıldır?▼

Kübital tünel cerrahisi sonrası iyileşme tekniğe ve hastanın preoperatif şiddetine göre değişir. Ameliyat genellikle bölgesel anestezi (blok) veya genel anestezi altında yapılır, aynı gün veya 1 gün hospitalizasyon. İyileşme aşamaları: 1) İlk 48 saat: Kol yüksekte tutulur (ödem azalması), hafif-orta ağrı (analjeziklerle kontrol), parmak hareketleri hemen başlatılır. Basit dekompresyon: Splint gerekmez. Transpozisyon: 1-2 hafta splint (dirsek 90° fleksiyonda, sinir adaptasyonu). 2) 1-2 hafta: Dikiş alınır, banyo yapılabilir. Hafif günlük aktiviteler başlatılır. Ağrı azalır. MABCN hasarı varsa ön kol iç kısmında uyuşma fark edilir (genellikle geçici, 6-12 ay düzelir). 3) 2-4 hafta: Dirsek hareket açıklığı (ROM) egzersizleri, hafif iş dönüşü (ofis). Basit dekompresyon: İyileşme hızlıdır. 4) 4-6 hafta: Ağır iş (manuel) ve spor başlatılır. Transpozisyon: Daha yavaş iyileşme (özellikle submüsküler). 5) 3-6 ay: Sinir rejenerasyonu devam eder, duyu ve güç tam düzelir. İntrinsik atrofi varsa kas hacmi kısmen geri döner ancak %100 düzelmeyebilir (%10-20 hastada residü). Semptomlar (uyuşma): Hafif-orta KBTS'de hemen veya 1-2 hafta içinde kaybolur. Şiddetli KBTS'de 6-12 ay sürebilir (aksonal rejenerasyon yavaş, 1 mm/gün). Güçsüzlük: Preoperatif atrofi yoksa 3-6 ay tam düzelir. Atrofi varsa kısmi düzelme (%50-80). Komplikasyonlar: 1) MABCN hasarı (%10-20, ön kol iç kısmında uyuşma, çoğu geçici), 2) Yara enfeksiyonu (%2-3), 3) Sublukasyon (basit dekompresyon sonrası %5-10, revizyon gerektirebilir), 4) Dirsek stiffness (submüsküler transpozisyon sonrası, erken ROM egzersizleri önleyici), 5) Nüks (%5-10, skar dokusu, inkomplet release). Fizik tedavi (sinir kaydırma, güçlendirme) iyileşmeyi hızlandırabilir. Başarı oranı: %80-90 hastada semptomlar kaybolur veya belirgin azalır.

Q6.Kübital tünel sendromu ile karpal tünel sendromu arasındaki fark nedir?▼

Kübital tünel sendromu (KBTS) ve karpal tünel sendromu (KTS) farklı anatomik lokasyonlarda farklı sinirlerin kompresyonu nedeniyle oluşan tuzak nöropatilerdir. Temel farklar: 1) Anatomik lokasyon: KBTS dirsekte (ulnar sinir), KTS el bileğinde (median sinir). 2) Etkilenen sinir: KBTS → Ulnar sinir (C8-T1 kökleri), KTS → Median sinir (C6-C7-C8 kökleri). 3) Semptom dağılımı: KBTS → 4.-5. parmak ve el iç kısmı (ulnar taraf), KTS → Başparmak, işaret, orta ve yüzük parmağının radial yarısı. 4) Tetikleme faktörleri: KBTS → Dirsek fleksiyonu (uyku, telefon, dirsek dayanma), KTS → El bilek fleksiyonu (bilgisayar, tekrarlayan el hareketleri). 5) Noktürnal (gece) semptomlar: KBTS → Dirsek fleksiyonunda uyku sırasında, KTS → Daha belirgin gece uyanma (karakteristik). 6) İntrinsik kas tutulumu: KBTS → Hypothenar, interossei, adduktor pollicis (pençe el, Wartenberg, Froment işaretleri), KTS → Thenar (APB atrofisi, başparmak abduksiyon güçsüzlüğü). 7) Tanı testleri: KBTS → Elbow flexion test, Tinel (medial epikondil), Wartenberg-Froment işaretleri, KTS → Phalen testi, Tinel (karpal tünel), Durkan testi. 8) EMG bulguları: KBTS → Ulnar motor ileti yavaşlaması (across-elbow <50 m/s), KTS → Median distal motor latans artışı (>4.5 ms). 9) Cerrahi: KBTS → Basit dekompresyon veya anterior transpozisyon, KTS → Karpal tünel serbestleştirme (açık/endoskopik). 10) Prevalans: KTS en sık tuzak nöropati (%3-6), KBTS ikinci sırada (%2-5). Her iki sendrom birlikte görülebilir (%10-20 hastada double crush sendromu); bu durumda her iki lokasyonda cerrahi gerekir.

Detaylı rehber yükleniyor...