Синдром карпального тунелю (защемлення серединного нерва)

Синдром карпального тунелю виникає внаслідок защемлення серединного нерва в карпальному тунелі зап'ястя. Карпальний тунель — це вузький канал, утворений між кістками (кістки зап'ястка) та згинальним ретинакулюмом (поперечною зап'ястковою зв'язкою); крізь нього проходять серединний нерв і 9 сухожилків згиначів. Підвищення тиску всередині тунелю або звуження тунелю з будь-якої причини призводить до компресії серединного нерва. Фактори ризику: 1) жіноча стать (у 3–4 рази частіше, гормональні й анатомічні чинники), 2) вік (пік 40–60 років), 3) повторювані рухи зап'ястя: робота за комп'ютером, робітники складальних ліній, касири, музиканти, 4) системні захворювання: діабет (підвищення ризику на 25 %), гіпотиреоз (затримка рідини), ревматоїдний артрит (синовіт), амілоїдоз, акромегалія, 5) вагітність (2–3-й триместр, гормональні зміни та затримка рідини, здебільшого минає після пологів), 6) ожиріння (ІМТ >29), 7) травма: після перелому дистального відділу променевої кістки (20–30 %), вивих зап'ястя, 8) об'ємні утворення: гангліонарна кіста, ліпома, персистуюча серединна артерія, 9) анатомічні варіанти: вузький карпальний тунель, роздвоєний серединний нерв. Ідіопатичні випадки (50–60 %) трапляються без явної причини.

Проба Фалена та симптом Тінеля — найчастіше застосовувані ознаки фізикального огляду в діагностиці синдрому карпального тунелю. Проба Фалена (1951, Джордж Фален): обидва зап'ястки пацієнта максимально згинають (тильні поверхні кистей торкаються одна одної) і утримують 60 секунд. Тест позитивний, якщо в зоні іннервації серединного нерва (велика, вказівна, середня та половина безіменного пальця) провокуються оніміння, поколювання або біль. Механізм: згинання зап'ястя підвищує тиск усередині карпального тунелю (норма 2–10 мм рт. ст. → 30–40 мм рт. ст.), серединний нерв зазнає тимчасової ішемії та компресії. Чутливість 75 %, специфічність 47 % (висока частка хибнопозитивних). Може застосовуватися й зворотна проба Фалена (розгинання). Симптом Тінеля (1915, Жуль Тінель; 1978 адаптований Джорджем Фаленом для СКТ): над ходом серединного нерва на волярній поверхні зап'ястя (вхід у карпальний тунель) виконують легку перкусію (постукування). За позитивного результату в зоні іннервації серединного нерва провокується парестезія (відчуття удару струмом). Чутливість 50 %, специфічність 77 %. Позитивність Тінеля може також свідчити про регенерацію нерва (наприклад, після операції). Обидва тести допомагають у клінічній діагностиці, проте остаточний діагноз встановлюють за допомогою ЕМГ/дослідження нервової провідності (NCS).

Електроміографія (ЕМГ) та дослідження нервової провідності (NCS) при синдромі карпального тунелю підтверджують діагноз, визначають тяжкість і допомагають у диференційній діагностиці. Показання: 1) якщо клінічний діагноз неясний (атипові симптоми, негативні Фален/Тінель), 2) якщо потрібна диференційна діагностика (радикулопатія C6, синдром круглого пронатора, полінейропатія), 3) якщо планується хірургія (визначення тяжкості, доопераційна документація, медико-правові аспекти), 4) за наявності двобічних симптомів (порівняння тяжкості), 5) якщо потрібно оцінити відповідь на лікування (після консервативного лікування, невдача хірургії). Процедура: стимулюють серединний нерв (зап'ясток), відповідь реєструють з м'яза APB (abductor pollicis brevis). Параметри: 1) дистальна моторна латентність (DML): норма <4,5 мс, за СКТ подовжена (>4,5 мс), 2) сенсорна латентність: норма <3,5 мс, за СКТ подовжена, 3) швидкість проведення: сповільнена (<50 м/с), 4) порівняльні тести: різниця латентності серединного та ліктьового нервів (>0,5 мс — діагностична). Класифікація тяжкості за ЕМГ: 1) легка: лише збільшення сенсорної латентності, моторна в нормі, 2) помірна: збільшення моторної латентності (<6 мс), денервації немає, 3) тяжка: DML >6 мс, денервація APB (фібриляції, позитивні гострі хвилі), 4) дуже тяжка: немає моторної відповіді, необоротне аксональне пошкодження (поганий хірургічний прогноз). Чутливість ЕМГ/NCS 85–90 %, специфічність 95 %. Якщо результат у нормі, але клінічна підозра сильна, хірургію все одно можна розглядати (клінічний діагноз має пріоритет).

Операцію зі звільнення карпального тунелю (CTR) можна виконувати відкритою або ендоскопічною методикою. Обидві методики декомпресують серединний нерв, розсікаючи згинальний ретинакулюм (поперечну зап'ясткову зв'язку); частота успіху подібна (85–95 %). Відкрите CTR (стандартне): 1) розріз: вертикальний розріз 3–4 см на долоні (від складки тенара дистально), 2) під прямим візуальним контролем згинальний ретинакулюм повністю розсікають, 3) оглядають серединний нерв, за наявності синовіту чи гангліона його висікають, 4) анестезія: WALANT (місцева анестезія без джгута у притомного пацієнта) — місцевий анестетик + епінефрин, пацієнт притомний, демонструє рухи пальців (підтверджується повне розсічення), джгут не потрібен. Переваги: пряма візуалізація, безпечність (мінімальний ризик пошкодження нерва/судини), проста крива навчання, перевага при повторних операціях. Недоліки: біль в основі долоні (pillar pain 10–20 %, може тривати 3–6 місяців), рубцева тканина, довше загоєння (2–4 тижні). Ендоскопічне CTR: 1) малий розріз (1–2 см, на зап'ясті або долоні), 2) в карпальний тунель вводять ендоскоп (камеру), ретинакулюм розсікають ендоскопічним ножем, 3) один порт (методика Agee) або два порти (методика Chow). Переваги: мінімальний рубець, менший ризик pillar pain, швидке загоєння (1–2 тижні), кращий косметичний результат. Недоліки: крива навчання, підвищений ризик пошкодження серединного/ліктьового нерва (<1 %, обмежена візуалізація), ризик неповного розсічення (1–2 %), не є переважним при повторних операціях. Яку методику обрати? Більшість хірургів надають перевагу відкритому CTR (безпечне, ефективне). Ендоскопічне в досвідчених руках дає добрий результат. Важливі вподобання пацієнта та досвід хірурга.

Процес відновлення після операції зі звільнення карпального тунелю (CTR) залежить від пацієнта та методики. Операцію зазвичай виконують амбулаторно (місцева анестезія), у той самий день пацієнт іде додому. Етапи відновлення: 1) Перші 24–48 годин: кисть тримають піднятою (для зменшення набряку), легкий-помірний біль (контролюється анальгетиками), рухи пальцями починають одразу (без затискання). 2) 1–2 тижні: знімають шви, можна приймати ванну. Починають легку повсякденну активність (їжа, письмо). Біль зменшується, але може бути pillar pain (чутливість основи долоні). 3) 2–4 тижні: починають водіння автомобіля, користування комп'ютером. Повернення до легкої роботи (офісна робота). 4) 6 тижнів: починають активність, що потребує підіймання важкого та захвату (важка робота, спорт). 5) 3–6 місяців: pillar pain зникає, сила захвату відновлюється на 90–100 %, повертається повна функція. Відновлення після ендоскопічного CTR швидше (легка робота 1–2 тижні, важка робота 4 тижні). За наявності атрофії тенара м'язова слабкість може не відновитися повністю (залишкова у 10–20 % пацієнтів). Симптоми (оніміння, парестезія) зазвичай зникають одразу або протягом 1–2 тижнів; іноді це триває 3–6 місяців (регенерація нерва). Ускладнення: 1) pillar pain (10–20 %, 3–6 місяців, зазвичай тимчасовий), 2) зменшення сили захвату (тимчасове, відновлюється за 3–6 місяців), 3) чутливість рубця (масаж, вправи на десенсибілізацію), 4) рецидив (<5 %, неповне розсічення, рубцева тканина, виражені зміни на ЕМГ). Фізіотерапія (ковзання нерва, зміцнення) може прискорити відновлення. Повернення до роботи: легка робота (офіс) 1–2 тижні, важка робота (ручна) 6–8 тижнів.

Ризик рецидиву синдрому карпального тунелю (СКТ) після хірургічного лікування становить <5 %, проте в деяких випадках він може рецидивувати. Причини рецидиву: 1) Неповне розсічення: якщо згинальний ретинакулюм розсічено не повністю (залишилася проксимальна або дистальна частина), серединний нерв продовжує стискатися. Рішення: повторна операція. 2) Рубцева тканина (фіброз): під час загоєння після операції в ділянці розсіченого ретинакулюма утворюється рубцева тканина, яка може знову стискати серединний нерв (1–3 %). Лікування: висічення рубця + звільнення нерва + вкриття жировою тканиною або венозним клаптем. 3) Теносиновіт: якщо синовіт сухожилків згиначів триває, тиск усередині тунелю може підвищуватися. Лікування: ін'єкція стероїду, синовектомія. 4) Пізня стадія нейропатії: якщо доопераційна ЕМГ дуже тяжка (немає моторної відповіді, необоротне аксональне пошкодження), навіть операція не забезпечує повного відновлення, залишаються залишкові симптоми. 5) Новий фактор ризику: вагітність, неконтрольований діабет, нелікований гіпотиреоз, нова травма. Симптоми рецидиву: оніміння, парестезія, біль повертаються; зазвичай протягом 6 місяців — 2 років після операції. Діагноз: повторюють ЕМГ/NCS. Лікування: повторне CTR (складніше, потребує досвідченого хірурга кисті). Стратегії запобігання: 1) ергономічні заходи: клавіатура комп'ютера в нейтральному положенні зап'ястя, килимок для миші з опорою для зап'ястя, регулярні перерви (5 хвилин щогодини), 2) вправи: ковзання нерва, розтягнення зап'ястя, зміцнення, 3) контроль факторів ризику: регуляція діабету, лікування гіпотиреозу, контроль ваги, 4) шина (за потреби): нічне носіння, рання допомога за появи симптомів. СКТ, пов'язаний із вагітністю, зазвичай спонтанно минає після пологів (3–6 місяців); хірургія потрібна рідко.