Синдром тарзального каналу (защемлення заднього великогомілкового нерва)

Синдром тарзального каналу виникає внаслідок защемлення заднього великогомілкового нерва під згинальним утримувачем (lacinate ligament) з внутрішнього боку гомілковостопного суглоба. Найпоширеніші причини: травма (перелом гомілковостопного суглоба, розтягнення), об'ємні утворення на кшталт гангліонової кісти чи ліпоми, варикозні вени, теносиновіт, тарзальна коаліція (кісткове зрощення), pes planus (плоскостопість) та надмірна пронація. Чинники ризику: жіноча стать (у 2-3 рази частіше), вік 40-60 років, цукровий діабет, гіпотиреоз, ревматоїдний артрит, вагітність та ожиріння. Зустрічається рідше, ніж синдром карпального каналу (поширеність 0,5-1%), однак є пропущеною причиною хронічного болю в стопі.

Діагноз встановлюють за клінічним оглядом та електрофізіологічними тестами. Під час фізикального огляду оцінюють симптом Тінеля (парестезія, що поширюється на підошву при легкому постукуванні над нервом позаду медіальної кісточки), феномен Валле (біль при пальпації вздовж ходу нерва) та тест еверсії-дорсифлексії (провокація симптомів при виверненні гомілковостопного суглоба назовні). ЕМГ/NCS показує подовження моторної (>6,2 мс) та чутливої (>4,4 мс) латентностей заднього великогомілкового нерва (чутливість ~50-90%). МРТ чи ультрасонографія показують у тарзальному каналі об'ємне утворення (гангліонова кіста, ліпома), теносиновіт, кісткові деформації та набряк нерва. Ін'єкцію місцевого анестетика (діагностична блокада) застосовують у неясних випадках.

Хірургічне лікування називають декомпресією тарзального каналу (tarsal tunnel release), і воно включає розсічення згинального утримувача (lacinate ligament) та звільнення заднього великогомілкового нерва. Може виконуватися відкритим способом (декомпресія під прямим оглядом через невеликий розріз) або ендоскопічним (малоінвазивний, невеликий розріз, швидке відновлення). Під час операції висікають об'ємні утворення (гангліонова кіста, ліпома, варикоз) та декомпресують гілки нерва (медіальний підошовний, латеральний підошовний, п'ятковий). У післяопераційному періоді застосовують короткочасну гіпсову пов'язку/бот, а повернення до звичайної активності забезпечують через 4-6 тижнів. Частота успіху становить 70-80%; рання діагностика та лікування (тривалість симптомів <1 року) покращують прогноз.

У післяопераційному періоді на 1-2 тижні застосовують коротку гіпсову пов'язку на гомілку або walking boot. Шви знімають через 10-14 днів. Повернення до легкої повсякденної активності — через 2-3 тижні, до повної активності — через 6-8 тижнів. Рекомендують ранню мобілізацію (за відсутності ускладнень). Фізичну терапію (вправи на розтягнення, зміцнення) розпочинають з 3-4 тижня. Біль і парестезія можуть зменшитися одразу після операції, однак у деяких пацієнтів відновлення нерва може тривати 3-6 місяців. У період відновлення рекомендують використання ортеза (підтримка медіального склепіння). Частота успіху операції становить 70-80%; рання діагностика та лікування (тривалість симптомів <1 року) дають кращий результат. Причини невдач: неповна декомпресія, пропущене об'ємне утворення, неврологічне пошкодження чи розвиток комплексного регіонарного больового синдрому.

Синдром тарзального каналу — це защемлення заднього великогомілкового нерва в гомілковостопному суглобі, а синдром карпального каналу — защемлення серединного нерва в зап'ясті. Тарзальний канал зустрічається значно рідше (поширеність ~0,5-1% проти 3-6% при карпальному) і зазвичай є пропущеною причиною хронічного болю в стопі. При синдромі тарзального каналу симптоми виникають у підошві, п'яті та пальцях стопи, тоді як при карпальному — у великому, вказівному, середньому та променевій половині безіменного пальця. Обидва синдроми частіше бувають у жінок і характеризуються нічним болем. У діагностиці використовують ЕМГ/NCS; діагностичне значення має моторна латентність >6,2 мс при тарзальному та >4,4 мс при карпальному. Частота успіху операції становить 70-80% при тарзальному та 85-95% при карпальному; тарзальний канал має нижчу частоту успіху через анатомічну складність і пізню діагностику.

При легкому-помірному синдромі тарзального каналу можливе одужання за допомогою консервативного лікування. Індивідуальний ортез/ортотик (підтримка медіального поздовжнього склепіння, підтримка при плоскостопості) підтримує гомілковостопний суглоб і зменшує тиск на задній великогомілковий нерв. НПЗП (ібупрофен, напроксен) зменшують запалення. Фізична терапія (ультразвук, TENS, вправи на розтягнення) та модифікація активності (уникання тривалого стояння) полегшують симптоми. Місцева ін'єкція стероїду (триамцинолон 40 мг + місцевий анестетик під контролем УЗД) забезпечує тимчасове полегшення при гострому болю. Лікують основні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз). Якщо консервативне лікування не дає відповіді за 3-6 місяців або наявне об'ємне утворення (гангліонова кіста, ліпома), виникає показання до операції. Частота успіху операції становить 70-80%, а рання діагностика/лікування покращують прогноз.