Hirnaneurysma

Ballonförmige Erweiterung der Hirngefäße

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Dr. Özgür Akşan

Gehirn- und Nervenchirurgie

1Überblick

Schnelle und verständliche Informationen für Patientinnen und Patienten

Was ist die Erkrankung?

Ein Hirnaneurysma (intrakranielles Aneurysma) ist eine ballon- oder sackförmige krankhafte Erweiterung, die durch eine umschriebene Wandschwäche der Hirnarterien entsteht. Es tritt bei etwa 3–5 % der Gesamtbevölkerung auf und ist meist an den Bifurkationspunkten der großen Arterien im Bereich des Circulus arteriosus Willisii lokalisiert. Aneurysmen können durch eine kongenitale (angeborene) Gefäßwandschwäche oder durch erworbene Faktoren wie Hypertonie, Atherosklerose, Trauma oder Infektion entstehen. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Hypertonie, polyzystische Nierenerkrankung, familiäre Veranlagung und bestimmte Bindegewebserkrankungen (Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom).

Aneurysmen werden morphologisch in sakkuläre (Beeren-Aneurysmen) und fusiforme Aneurysmen eingeteilt. Sakkuläre Aneurysmen sind der häufigste Typ und entstehen meist an Bifurkationspunkten. Die häufigsten Lokalisationen sind die A. communicans anterior (30 %), die A. communicans posterior (25 %), die Bifurkation der A. cerebri media (20 %) und die Spitze der A. basilaris. Die Aneurysmagröße ist ein wichtiger Risikofaktor: Kleine Aneurysmen (<7 mm) tragen ein Rupturrisiko von 0,5 %/Jahr, mittelgroße (7–12 mm) von 2,5 %/Jahr und große (>12 mm) von 4–6 %/Jahr. Aneurysmen des hinteren Kreislaufs haben ein höheres Rupturrisiko als jene des vorderen Kreislaufs.

Nicht rupturierte Aneurysmen sind häufig asymptomatisch und werden zufällig bei aus anderen Gründen durchgeführten Bildgebungen entdeckt. Große Aneurysmen können durch Druck auf benachbarte Strukturen Symptome verursachen: Diplopie und Ptosis durch Druck auf den 3. Hirnnerv (N. oculomotorius), Sehverlust durch Druck auf den Sehnerv; Aneurysmen im Sinus cavernosus können multiple Hirnnervenlähmungen verursachen. Eine Aneurysmaruptur führt zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) und ist ein Notfall mit einer Mortalität von 50 %. Zu den Symptomen einer SAB zählen plötzlich einsetzende, sehr starke Kopfschmerzen „wie ein Blitzschlag“ (Donnerschlagkopfschmerz), Zeichen der meningealen Reizung (Nackensteifigkeit, Kernig- und Brudzinski-Zeichen), Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle.

Rupturierte Aneurysmen werden nach der Hunt-Hess- oder der WFNS-Skala (World Federation of Neurological Surgeons) eingeteilt. Zu den Komplikationen nach einer SAB zählen in der Frühphase Nachblutung (höchstes Risiko innerhalb der ersten 24 Stunden), Hydrozephalus (akut oder chronisch) und Krampfanfälle; in der Spätphase Vasospasmus (zwischen dem 4. und 14. Tag, mit Maximum um den 7.–10. Tag) und verzögerte zerebrale Ischämie. Der Vasospasmus wird mittels transkranieller Doppler-Sonografie und CT-/MR-Perfusion überwacht und mit einer Triple-H-Therapie (Hypertonie, Hypervolämie, Hämodilution) oder intraarterieller Gabe von Vasodilatatoren behandelt.

Passendes Bild

Serebral anevrizma — arter bifurkasyonunda saküler anevrizma; özgün tıbbi atlas tarzı

Symptome

Plötzliche starke Kopfschmerzen (wie ein Blitzschlag)

Nackensteifigkeit

Übelkeit und Erbrechen

Lichtempfindlichkeit (Photophobie)

Bewusstseinsverlust

Neurologische Ausfälle

Diagnoseverfahren

Bei Verdacht auf ein rupturiertes Aneurysma ist die native (kontrastmittelfreie) kraniale CT das erste bildgebende Verfahren. Die CT zeigt eine Subarachnoidalblutung innerhalb der ersten 24–48 Stunden mit einer Sensitivität von 95 %, die mit der Zeit jedoch abnimmt. Ist die CT negativ, besteht aber weiterhin ein klinischer Verdacht, wird eine Lumbalpunktion (LP) durchgeführt; eine Xanthochromie im Liquor (Vorhandensein von Hämoglobinabbauprodukten) stützt die Diagnose einer SAB. Zum Nachweis und zur Lokalisation des Aneurysmas werden die CT-Angiografie (CTA) oder die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) eingesetzt.

Die DSA ist der Goldstandard der vaskulären Bildgebung und liefert die detailliertesten Informationen über Größe und Form des Aneurysmas, die Halsbreite, die Beziehung zur Trägerarterie und den Kollateralkreislauf. Mit der dreidimensionalen Rotationsangiografie wird die Angioarchitektur des Aneurysmas detailliert beurteilt und die Behandlung geplant. Die CTA ist eine nicht-invasive Alternative und zeigt Aneurysmen über 3 mm mit einer Sensitivität von 95 %. Die MR-Angiografie (MRA) kann zum Screening verwendet werden, kann kleine Aneurysmen jedoch übersehen; die Time-of-Flight-(TOF-)MRA benötigt kein Kontrastmittel und ist beim Screening auf nicht rupturierte Aneurysmen nützlich.

Indikationen für ein Screening auf nicht rupturierte Aneurysmen: Personen mit zwei oder mehr Verwandten ersten Grades mit Aneurysma oder SAB-Anamnese, polyzystische Nierenerkrankung, Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV, Aortenisthmusstenose, fibromuskuläre Dysplasie und weitere Situationen. Der PHASES-Score (Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site) wird zur Abschätzung des Rupturrisikos nicht rupturierter Aneurysmen verwendet. Bei zufällig entdeckten kleinen Aneurysmen (<5–7 mm, mit Ausnahme des hinteren Kreislaufs) werden in der Regel ein konservatives Vorgehen und regelmäßige bildgebende Verlaufskontrollen bevorzugt.

Behandlungsverfahren

Bei der Behandlungsentscheidung für ein nicht rupturiertes Aneurysma werden Größe, Lokalisation und Morphologie des Aneurysmas, Alter und Allgemeinzustand des Patienten, die Familienanamnese sowie das Rupturrisiko gegen die Behandlungsrisiken abgewogen. Bei kleinen (<7 mm), risikoarmen Aneurysmen kann eine Kontrolle mit jährlicher Bildgebung erfolgen. Für behandlungsbedürftige Aneurysmen stehen zwei Hauptverfahren zur Verfügung: das mikrochirurgische Clipping und die endovaskuläre Behandlung (Coiling). Die ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial) hat gezeigt, dass die endovaskuläre Behandlung bei geeigneten Patienten mit geringerer Morbidität und Mortalität einhergeht als das mikrochirurgische Clipping.

Beim mikrochirurgischen Aneurysma-Clipping wird über eine Kraniotomie ein Titan- oder Kobaltclip am Aneurysmahals angelegt, um den Aneurysmasack aus dem Kreislauf auszuschalten. Breithalsige, komplexe, riesige oder teilthrombosierte Aneurysmen, Aneurysmen der A. cerebri media sowie nach Coiling rekanalisierte Aneurysmen sind geeignete Kandidaten für ein Clipping. Während der Operation werden ein intraoperatives Mikroskop oder Endoskop, Mikrodoppler-Sonografie, Indocyaningrün-(ICG-)Angiografie und neurophysiologisches Monitoring eingesetzt. Techniken wie temporäres Clipping oder hypothermer Kreislaufstillstand können bei komplexen Aneurysmen angewandt werden.

Bei der endovaskulären Behandlung werden über einen Katheter durch die A. femoralis Platin-Coils (Spiraldrähte) in den Aneurysmasack eingebracht, um das Aneurysmalumen aufzufüllen und eine Thrombosierung zu erreichen. Für breithalsige Aneurysmen werden ballon- oder stentassistierte Coiling-Techniken verwendet. Flow-Diverter-Stents (wie Pipeline, Surpass) werden besonders bei großen und breithalsigen Aneurysmen der A. carotis interna in die Trägerarterie eingebracht, um den Blutfluss zum Aneurysma zu verringern und eine fortschreitende Thrombosierung zu erreichen. Das WEB-System (Woven EndoBridge) ist eine neue Option für die intrasakkuläre Behandlung. Nach einer endovaskulären Behandlung kann eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich sein, und wegen des Rekanalisationsrisikos ist eine regelmäßige bildgebende Verlaufskontrolle wichtig.

Rupturierte Aneurysmen sind neurochirurgische Notfälle, die eine dringende Behandlung erfordern. Die frühzeitige Sicherung des Aneurysmas verringert das Nachblutungsrisiko und ermöglicht eine aggressive Behandlung im Rahmen des Vasospasmus-Managements. Die chirurgische oder endovaskuläre Behandlung sollte innerhalb von 72 Stunden erfolgen. Bei begleitendem Hydrozephalus wird eine externe Ventrikeldrainage (EVD), bei Auftreten eines Vasospasmus eine Triple-H-Therapie, eine Nimodipin-Infusion und bei Bedarf eine intraarterielle Vasodilatator-Therapie angewandt. Patienten nach einer SAB werden auf der Intensivstation unter engmaschigem neurologischem und hämodynamischem Monitoring überwacht. Da langfristig kognitive Probleme, Depressionen und ein chronischer Hydrozephalus auftreten können, sind eine multidisziplinäre Rehabilitation und Nachsorge wichtig.

Mikrochirurgisches Aneurysma-Clipping

Endovaskuläre Coil-Embolisation

Flow-Diverter-Stent

Medikamentöse Überwachung (kleine Aneurysmen)

Redaktionelle Hinweise

Häufig gestellte Fragen zu Hirnaneurysma

Q1.Sollte ein nicht rupturiertes Aneurysma behandelt werden?▼

Die Entscheidung wird anhand von Größe und Lokalisation des Aneurysmas, dem Alter des Patienten und dem Rupturrisiko getroffen. Bei kleinen Aneurysmen (<5–7 mm, im vorderen Kreislauf) beträgt das jährliche Rupturrisiko 0,5 %, sodass eine Beobachtung ausreichend sein kann. Bei großen (>7 mm), im hinteren Kreislauf gelegenen, familiär belasteten oder wachsenden Aneurysmen wird eine Behandlung empfohlen. Der PHASES-Score schätzt das Risiko ab.

Q2.Ist eine Aneurysma-Operation oder Coiling besser?▼

Die ISAT-Studie hat gezeigt, dass Coiling bei geeigneten Patienten sicherer ist. Breithalsige, im Bereich der A. cerebri media gelegene und komplexe Aneurysmen eignen sich für das Clipping. Kleinhalsige Aneurysmen der A. carotis interna oder der A. basilaris sind ideal für das Coiling. Jeder Patient wird individuell beurteilt. In erfahrenen Zentren sind beide Verfahren erfolgreich.

Q3.Wie ist die Prognose nach einer Subarachnoidalblutung?▼

Die Mortalität der SAB beträgt 40–50 %. Von den lebend im Krankenhaus Ankommenden bleiben 30 % pflegebedürftig, 40 % erholen sich gut. Die Prognose hängt vom Hunt-Hess-Grad, dem Alter und den Komplikationen ab. Eine frühzeitige Aneurysmabehandlung und ein gutes Vasospasmus-Management verbessern die Prognose. Bei Patienten mit gutem Grad (H-H 1–2) wird in 70–80 % ein gutes Ergebnis erwartet.

Q4.Was ist ein Vasospasmus und wie wird er verhindert?▼

Der Vasospasmus ist eine Gefäßverengung mit Hirnischämie, die 4–14 Tage nach einer SAB auftritt. Er ist die wichtigste Ursache der verzögerten zerebralen Ischämie (DCI). Nimodipin (ein Kalziumkanalblocker) wird routinemäßig gegeben und senkt das Risiko um 34 %. Die Überwachung erfolgt mittels transkranieller Doppler-Sonografie. Bei symptomatischem Vasospasmus werden eine Triple-H-Therapie oder eine endovaskuläre Vasodilatation angewandt.

Q5.Ist ein Aneurysma familiär bedingt?▼

Die meisten Aneurysmen treten sporadisch auf. Bestehen jedoch bei zwei oder mehr Verwandten ersten Grades ein Aneurysma bzw. eine SAB, wird eine familiäre Form vermutet (in 7–20 % der Fälle). Polyzystische Nierenerkrankung, Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV und fibromuskuläre Dysplasie sind genetische Risikofaktoren. Bei Personen mit hohem Risiko wird ein MR-Angiografie-Screening empfohlen.

Q6.Wie hoch ist das Rekanalisationsrisiko nach einer Aneurysmabehandlung?▼

Nach einem Clipping ist das Rekanalisationsrisiko sehr gering (1–2 %). Nach einem Coiling kann bei 10–20 % der Fälle eine Rekanalisation auftreten, besonders bei breithalsigen Aneurysmen. Daher werden nach einem Coiling Kontrollangiografien nach 6 Monaten, 1 Jahr und 3 Jahren durchgeführt. Wird eine Rekanalisation festgestellt, können ein erneutes Coiling oder ein Clipping erfolgen.

Kaynaklar

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1400-1500.
Lv X, ed. Endovascular Surgery of Cerebral Aneurysms. Springer; 2022.
Macdonald RL, ed. Neurosurgical Operative Atlas: Vascular Neurosurgery. 3rd ed. Thieme; 2019:106-186.
Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, eds. Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery: Complication Avoidance and Management. Springer; 2018:468-483.
Henkes H, Lylyk P, Ganslandt O, eds. The Aneurysm Casebook: A Guide to Treatment Selection and Technique. Springer; 2020.

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