Арахноїдальна кіста (арахноїдальні кісти)

Переважна більшість арахноїдальних кіст (60-70%) безсимптомні, не спричиняють проблем упродовж життя й потребують лише спостереження. Розмір кісти сам по собі не визначає рішення про лікування; важливими є наявність симптомів і стискання мозкової тканини. Однак якщо через ріст кісти розвиваються головний біль, судоми, затримка розвитку чи гідроцефалія, хірургічне лікування обов'язкове. Особливо у дітей за наявності черепної асиметрії та вибухання тім'ячка потрібне раннє втручання. Розрив кісти після травми або крововилив у неї (симптомна субдуральна гематома) трапляються рідко й потребують невідкладного втручання. Завдяки регулярному МРТ-контролю кісти, що ростуть, виявляють рано та планують планову операцію. Загалом діагноз арахноїдальної кісти не є тривогою; слід провести індивідуальну оцінку з досвідченим нейрохірургом. При безсимптомних кістах непотрібна операція не рекомендується.

Ендоскопічна фенестрація — малоінвазивна методика: у черепі роблять невеликий отвір (фрезевий отвір, ~1-2 см) і за допомогою нейроендоскопа створюють отвір у стінці кісти, завдяки чому кіста сполучається з ліквором і самостійно спорожнюється. Перебування в лікарні 1-2 дні, відновлення швидке, ризик ускладнень низький. Особливо ефективна при кістах середньої ямки, супраселярних та задньої черепної ямки (80-90% успіху). Мікрохірургічна фенестрація (відкрита операція) виконується через краніотомію (з підняттям кісткового клаптя), і стінку кісти відкривають ширше або частково висікають; цей метод переважний при конвекситальних кістах, кістах зі складною анатомією або коли ендоскопія була неуспішною. При відкритій операції госпіталізація триває 3-5 днів, рана більша, однак ризик рецидиву нижчий. У обох методах мета — декомпресія кісти. Вибір методики визначається локалізацією, розміром кісти та досвідом хірурга. У сучасній нейрохірургії пріоритет надають ендоскопічному підходу.

Після ендоскопічної або відкритої фенестрації ризик рецидиву становить 5-15%. Рецидив — це повторний ріст кісти внаслідок нового накопичення ліквору; зазвичай виникає через закриття фенестраційного отвору або недостатній дренаж. Ризик рецидиву вищий при Галассі Тип III (гігантські скроневі кісти) та багатокамерних кістах. Якщо рецидив симптомний (головний біль, повторення судом), може знадобитися ревізійна операція; у такому разі розглядають встановлення кістоперитонеального шунта. У пацієнтів із шунтом ризик закупорки/інфікування шунта становить 10-20% і може потребувати ревізії. Через 3-6 місяців після операції роблять контрольне МРТ для оцінки розміру кісти та розправлення мозку. У більшості пацієнтів кіста стійко зменшується, а симптоми зникають. Важливим є тривале спостереження; у дітей рекомендують щорічну візуалізацію до завершення статевого дозрівання. Хоча ризик рецидиву низький, потрібна пожиттєва настороженість. Рання діагностика та правильний вибір хірургічної методики мінімізують ризик рецидиву.

Так, особливо арахноїдальні кісти середньої ямки (скроневої частки) можуть спричиняти судоми. Кіста хронічно стискає кору скроневої частки й формує епілептичне вогнище. 30-40% пацієнтів звертаються з фокальними (парціальними) або вторинно генералізованими судомами. При ЕЕГ виявляють скроневе вогнище. Декомпресія кісти шляхом хірургічної фенестрації дає змогу мозковій тканині знову розправитися та зменшує частоту судом. За даними досліджень, після операції у 70-80% пацієнтів досягається контроль судом або значне зменшення їх частоти. Однак у пацієнтів із давно сформованим епілептичним вогнищем навіть операція може не забезпечити повного контролю; тому антиепілептичне лікування (АЕП) продовжують на додаток до операції. У випадках медикаментозно-резистентної епілепсії можна розглянути скроневу лобектомію (видалення епілептичного вогнища разом з кістою). Рання діагностика та операція є критичними для прогнозу щодо судом. Операція, проведена в дитячому віці, покращує неврологічні результати, запобігаючи стійкому пошкодженню мозку, що розвивається. Важливим є мультидисциплінарний підхід зі співпрацею неврології та нейрохірургії.

Переважна більшість арахноїдальних кіст (90%) є вродженими (первинна арахноїдальна кіста) і виникають унаслідок аномального розвитку арахноїдальної оболонки у внутрішньоутробному періоді. Ці кісти зазвичай діагностують у ранньому віці (дитинство/підлітковий вік) випадково або за симптомами. Однак, оскільки роздвоєння арахноїдальної мембрани відбувається повільно, діагноз може бути вперше встановлений і в дорослому віці. Вторинні арахноїдальні кісти виникають унаслідок злипання/рубцювання арахноїдальної оболонки після травми, інфекції (менінгіт, абсцес), субарахноїдального крововиливу або нейрохірургічної операції. Травматичні кісти зазвичай з'являються через місяці або роки після черепно-мозкової травми. Первинні та вторинні кісти виглядають подібно при візуалізації, однак їх розрізняють за анамнезом і локалізацією (наприклад, якщо кіста в ділянці попередньої операції — вона вторинна). Генетичні чинники відіграють роль при первинних кістах; описані сімейні випадки арахноїдальних кіст, але вони рідкісні. Діагноз можна встановити під час вагітності за допомогою фетального УЗД; великі кісти потребують ранньої оцінки після народження. Вроджені кісти можуть залишатися стабільними впродовж життя або повільно рости; ріст може провокуватися гормональними змінами (статеве дозрівання, вагітність).

Хірургія арахноїдальної кісти загалом є процедурою з низьким ризиком (частота ускладнень 5-10%). Оскільки ендоскопічна фенестрація малоінвазивна, ризики нижчі: інфекція (1-2%), кровотеча (1-2%), витік ліквору (2-3%), судоми (1%). Мікрохірургічна фенестрація (краніотомія) потребує ширшого доступу; серед додаткових ризиків — раневa інфекція, субдуральна гематома (3-5%), тимчасовий неврологічний дефіцит (особливо при кістах поблизу рухових/мовних зон). При встановленні кістоперитонеального шунта існують інфікування шунта (5-10%), закупорка шунта (10-15%) та потреба в ревізії. При хірургії задньої черепної ямки є ризик пошкодження черепних нервів (рідко, <1%) та набряку мозочка. Анестезіологічний ризик присутній при всіх операціях, однак і в дітей, і в дорослих сучасна анестезія дуже безпечна. Досвід нейрохірурга значно знижує частоту ускладнень; у центрах з великим обсягом операцій результати кращі. Рання мобілізація після операції, профілактика інфекцій та ретельний догляд за раною мінімізують ускладнення. Загалом при симптомних кістах користь від операції значно перевищує ризик. Хронічне стискання мозку без операції може призвести до стійких неврологічних наслідків (когнітивне зниження, руховий дефіцит). Рання операція є найкращим варіантом для довгострокового прогнозу.