Синдром кубітального каналу (защемлення ліктьового нерва)

Синдром кубітального каналу виникає внаслідок защемлення ліктьового нерва в ділянці ліктя через анатомічні звуження або зовнішню компресію. Ліктьовий нерв іде від задньої поверхні плеча до внутрішньої частини ліктя (медіального надвиростка), проходить позаду медіального надвиростка й спускається у передпліччя. Під час цього ходу є чотири потенційні точки компресії: 1) аркада Струтерса: у нижній третині плеча, фіброзна смуга між медіальною міжм'язовою перегородкою та медіальною головкою. Компресія 15%. 2) медіальний надвиросток: кісткове розростання (остеофіт), деформація після травми або cubitus valgus (аномалія кута ліктя) стискають нерв. Компресія 20%. 3) кубітальний канал (зв'язка Осборна): прохід між двома головками ліктьового згинача зап'ястя (FCU) під зв'язкою Осборна (дах каналу). Найчастіша точка компресії (50%). При згинанні ліктя (згині) ліктьовий нерв розтягується на 5-8 мм, а тиск усередині каналу зростає в 6 разів (норма 7 мм рт. ст. → 40 мм рт. ст.); хронічне згинання (сон, телефон, опора на лікоть) призводить до компресії. 4) апоневроз ліктьового згинача зап'ястя: м'язово-сухожилкове з'єднання FCU може стискати ліктьовий нерв. Компресія 15%. Чинники ризику: повторюване згинання ліктя (професійне — оператор, водій), опора на лікоть, травма (перелом медіального надвиростка, вивих), анатомічні варіанти (м'яз anconeus epitrochlearis — у 10-30% популяції, вкриває ліктьовий нерв), системні захворювання (діабет, гіпотиреоз, ревматоїдний артрит).

Тест згинання ліктя та симптом Тінеля — найчастіше використовувані клінічні тести в діагностиці синдрому кубітального каналу. Тест згинання ліктя: лікті пацієнта приводять у максимальне згинання (повністю згинають, кисть наближається до плеча) й утримують у цьому положенні 3-5 хвилин. Якщо тест позитивний, у зоні ліктьового нерва (4-5 пальці та внутрішня частина кисті) провокуються оніміння, поколювання або біль. Механізм: при згинанні ліктя ліктьовий нерв розтягується на 5-8 мм, а тиск усередині кубітального каналу зростає в 6 разів; нерв зазнає тимчасової ішемії та компресії. Чутливість 75%, специфічність 99% (висока специфічність, при позитивному результаті діагноз сильний). Модифікація: відведення плеча та розгинання зап'ястя (комбінований тест) підвищують чутливість до 91%. Симптом Тінеля: над ходом ліктьового нерва позаду медіального надвиростка виконують легку перкусію (постукування). Якщо позитивний, у зоні ліктьового нерва провокується парестезія (відчуття удару електричним струмом). Чутливість 70%, специфічність 98%. Позитивність Тінеля може також свідчити про регенерацію нерва (напр., відновлення після операції). Комбінація: сумісна оцінка тесту згинання ліктя + Тінеля + атрофії внутрішніх м'язів підвищує надійність діагнозу. Остаточний діагноз встановлюють за ЕМГ/дослідженням нервової провідності (NCS); показують сповільнення швидкості моторної провідності (сегмент через лікоть <50 м/с) та збільшення моторної латентності.

Симптоми Вартенберга та Фромана — це ознаки паралічу (слабкості) внутрішніх м'язів, що з'являються на пізній стадії синдрому кубітального каналу. Обидва симптоми свідчать про слабкість внутрішніх м'язів, іннервованих ліктьовим нервом. Симптом Вартенберга (Wartenberg's sign, 1939): деформація відведення 5 пальця (мізинця). Коли пацієнт намагається тримати пальці разом, 5 палець відходить назовні (залишається у відведенні), не може звести. Механізм: долонні міжкісткові м'язи (іннервуються ліктьовим нервом, приведення пальців) паралізовані; розгинач мізинця (EDM, іннервується променевим нервом, відведення пальця) виявляє гіперфункцію й утримує 5 палець у відведенні. Тест: пацієнт намагається зімкнути всі пальці; якщо 5 палець відходить назовні — позитивний. Симптом Вартенберга з'являється при пізньому СКК і є показанням до операції. Симптом Фромана (Froment's sign, 1915, Jules Froment): слабкість приведення великого пальця (привідний м'яз великого пальця, іннервується ліктьовим нервом). Тест: пацієнтові дають аркуш паперу й просять утримати його між великим і вказівним пальцями. Обстежувач намагається витягнути папір. Якщо позитивний, пацієнт, щоб утримати папір, згинає міжфаланговий (IP) суглоб великого пальця (компенсація за допомогою FPL — довгого згинача великого пальця, іннервується серединним нервом). Здорова людина утримує, тримаючи IP-суглоб прямим (покладаючись на приведення). Симптом Фромана свідчить про пізню атрофію внутрішніх м'язів; операція потрібна, але прогноз гірший (атрофія може бути незворотною). Обидва симптоми з'являються на пізній стадії синдрому кубітального каналу й є показанням до невідкладної операції. Раннє втручання (до розвитку атрофії) забезпечує оптимальний результат.

У хірургії кубітального каналу питання про перевагу простої декомпресії (in situ release) чи передньої транспозиції є дискусійним; обидві мають свої показання. Проста декомпресія (in situ release): розсікають зв'язку Осборна та апоневроз FCU, ліктьовий нерв звільняють, але він залишається позаду медіального надвиростка (на своєму первинному анатомічному місці — in situ). Показання: легкий-помірний СКК, без підвивиху (нерв стабільний позаду медіального надвиростка), без остеофіта медіального надвиростка, без анатомічного варіанту. Переваги: 1) малоінвазивність (невеликий розріз, 3-5 см), 2) менше препарування, знижується ризик пошкодження медіального шкірного нерва передпліччя (MABCN), 3) швидке відновлення (2-3 тижні), 4) низький ризик ускладнень. Недоліки: 1) недостатня за наявності підвивиху (нерв усе одно розтягується), 2) підвищений ризик рецидиву (10-15%). Частота успіху 70-85%. Передня транспозиція: ліктьовий нерв переносять з-за медіального надвиростка допереду (під шкіру, під м'язи чи всередину м'язів); при згинанні ліктя він більше не розтягується. Показання: підвивих (нерв зміщується попереду медіального надвиростка при згинанні ліктя), cubitus valgus (аномалія кута ліктя), остеофіт медіального надвиростка, рецидив (після простої декомпресії), ревізія. Переваги: 1) виправляється підвивих, 2) усувається розтягнення нерва, 3) знижується ризик рецидиву. Недоліки: 1) інвазивніша, 2) ризик пошкодження MABCN (10-20%, оніміння внутрішньої частини передпліччя), 3) довше відновлення (4-6 тижнів, особливо підм'язова), 4) ризик тугорухливості ліктя (підм'язова). Частота успіху 80-90%. Яка методика? Сучасна література: обидві методики ефективні, вибір слід робити відповідно до клініки. Легкий-помірний, без підвивиху → проста декомпресія (малоінвазивна, швидка). Підвивих, вальгус, остеофіт → передня транспозиція (зазвичай підшкірна). Індивідуалізований підхід забезпечує оптимальний результат.

Відновлення після операції на кубітальному каналі залежить від методики та передопераційної тяжкості в пацієнта. Операцію зазвичай виконують під регіонарною анестезією (блокада) або загальним наркозом, з госпіталізацією того ж дня або на 1 день. Етапи відновлення: 1) перші 48 годин: руку тримають піднятою (зменшення набряку), легкий-помірний біль (контролюється анальгетиками), рухи пальцями розпочинають одразу. Проста декомпресія: шина не потрібна. Транспозиція: шина на 1-2 тижні (лікоть у згинанні 90°, адаптація нерва). 2) 1-2 тижні: знімають шви, можна митися. Розпочинають легку повсякденну активність. Біль зменшується. За наявності пошкодження MABCN помічають оніміння внутрішньої частини передпліччя (зазвичай тимчасове, минає за 6-12 місяців). 3) 2-4 тижні: вправи на обсяг рухів (ROM) у лікті, легке повернення до роботи (офіс). Проста декомпресія: відновлення швидке. 4) 4-6 тижнів: розпочинають важку (фізичну) роботу та спорт. Транспозиція: повільніше відновлення (особливо підм'язова). 5) 3-6 місяців: триває регенерація нерва, чутливість і сила повністю відновлюються. За наявності атрофії внутрішніх м'язів об'єм м'язів частково повертається, але може не відновитися на 100% (у 10-20% пацієнтів залишковий дефект). Симптоми (оніміння): при легкому-помірному СКК зникають одразу або впродовж 1-2 тижнів. При тяжкому СКК можуть тривати 6-12 місяців (аксональна регенерація повільна, 1 мм/день). Слабкість: за відсутності передопераційної атрофії повністю відновлюється за 3-6 місяців. За наявності атрофії — часткове відновлення (50-80%). Ускладнення: 1) пошкодження MABCN (10-20%, оніміння внутрішньої частини передпліччя, здебільшого тимчасове), 2) раневa інфекція (2-3%), 3) підвивих (після простої декомпресії 5-10%, може потребувати ревізії), 4) тугорухливість ліктя (після підм'язової транспозиції, ранні ROM-вправи запобіжні), 5) рецидив (5-10%, рубцева тканина, неповний release). Фізична терапія (ковзання нерва, зміцнення) може прискорити відновлення. Частота успіху: у 80-90% пацієнтів симптоми зникають або значно зменшуються.

Синдром кубітального каналу (СКК) та синдром карпального каналу (СКаК) — це тунельні нейропатії, що виникають унаслідок компресії різних нервів у різних анатомічних локаціях. Основні відмінності: 1) анатомічна локація: СКК у лікті (ліктьовий нерв), СКаК у зап'ясті (серединний нерв). 2) уражений нерв: СКК → ліктьовий нерв (корінці C8-T1), СКаК → серединний нерв (корінці C6-C7-C8). 3) розподіл симптомів: СКК → 4-5 пальці та внутрішня частина кисті (ліктьова сторона), СКаК → великий, вказівний, середній та променева половина безіменного пальця. 4) провокуючі чинники: СКК → згинання ліктя (сон, телефон, опора на лікоть), СКаК → згинання зап'ястя (комп'ютер, повторювані рухи кисті). 5) нічні симптоми: СКК → при згинанні ліктя під час сну, СКаК → виразніше нічне пробудження (характерне). 6) залучення внутрішніх м'язів: СКК → гіпотенар, міжкісткові м'язи, привідний м'яз великого пальця (кігтиста кисть, симптоми Вартенберга, Фромана), СКаК → тенар (атрофія APB, слабкість відведення великого пальця). 7) діагностичні тести: СКК → тест згинання ліктя, Тінель (медіальний надвиросток), симптоми Вартенберга-Фромана, СКаК → тест Фалена, Тінель (карпальний канал), тест Дуркана. 8) дані ЕМГ: СКК → сповільнення моторної провідності ліктьового нерва (сегмент через лікоть <50 м/с), СКаК → збільшення дистальної моторної латентності серединного нерва (>4,5 мс). 9) хірургія: СКК → проста декомпресія або передня транспозиція, СКаК → звільнення карпального каналу (відкрите/ендоскопічне). 10) поширеність: СКаК — найчастіша тунельна нейропатія (3-6%), СКК на другому місці (2-5%). Обидва синдроми можуть зустрічатися разом (у 10-20% пацієнтів — синдром подвійного здавлення, double crush); у такому разі потрібна операція в обох локаціях.