متلازمة النفق الرسغي (انضغاط العصب الناصف)

تحدث متلازمة النفق الرسغي نتيجة انضغاط العصب الناصف داخل النفق الرسغي في الرسغ. النفق الرسغي قناة ضيّقة تتكوّن بين العظام (عظام الرسغ) والرباط القابض (الرباط الرسغي المستعرض)؛ يمرّ من خلاله العصب الناصف و9 أوتار قابضة. وأي ارتفاع في الضغط داخل النفق أو تضيّق فيه لأي سبب يؤدي إلى انضغاط العصب الناصف. عوامل الخطر: 1) الجنس الأنثوي (أكثر بمعدل 3-4 أضعاف، عوامل هرمونية وتشريحية)، 2) العمر (ذروة 40-60)، 3) الحركات المتكررة للرسغ: استخدام الحاسوب، عمّال خطوط التجميع، أمناء الصناديق، الموسيقيون، 4) الأمراض الجهازية: السكري (زيادة الخطر 25%)، قصور الغدة الدرقية (احتباس السوائل)، التهاب المفاصل الروماتويدي (التهاب الغشاء الزليلي)، الداء النشواني، ضخامة النهايات، 5) الحمل (الثلث الثاني والثالث، احتباس هرموني وسوائل، ويتحسّن معظمه بعد الولادة)، 6) السمنة (مؤشر كتلة الجسم >29)، 7) الرضح: بعد كسر الكعبرة البعيد (20-30%)، خلع الرسغ، 8) الكتل: كيس عقدي، ورم شحمي، شريان ناصف مستمر، 9) التغيّرات التشريحية: نفق رسغي ضيّق، عصب ناصف متشعّب. وتظهر الحالات مجهولة السبب (50-60%) دون سبب واضح.

اختبار فالين وعلامة تينل هما أكثر علامات الفحص السريري استخدامًا في تشخيص متلازمة النفق الرسغي. اختبار فالين (1951، جورج فالين): يُوضع رسغا المريض في أقصى ثني (يتلامس ظهرا اليدين) ويُثبَّتان 60 ثانية. يكون الاختبار إيجابيًا إذا تحرّض خدر أو تنميل أو ألم في توزّع العصب الناصف (الإبهام والسبابة والوسطى ونصف البنصر). الآلية: يرفع ثني الرسغ الضغطَ داخل النفق الرسغي (من 2-10 mmHg الطبيعي إلى 30-40 mmHg)، فيتعرّض العصب الناصف لنقص تروية وانضغاط مؤقتين. الحساسية 75%، النوعية 47% (إيجابية كاذبة مرتفعة). ويمكن استخدام اختبار فالين المعكوس (البسط) أيضًا. علامة تينل (1915، جول تينل، وطبّقها جورج فالين على متلازمة النفق الرسغي عام 1978): يُطبَّق قرع خفيف فوق مسار العصب الناصف على السطح الراحي للرسغ (مدخل النفق الرسغي). وتكون إيجابية إذا تحرّض مذل (إحساس بصدمة كهربائية) في توزّع العصب الناصف. الحساسية 50%، النوعية 77%. وقد تدلّ إيجابية تينل على تجدّد العصب أيضًا (مثلًا بعد الجراحة). كلا الاختبارين مفيدان للتشخيص السريري، لكنّ التشخيص المؤكّد يكون بتخطيط كهربية العضل/دراسة التوصيل العصبي (NCS).

تخطيط كهربية العضل (EMG) ودراسة التوصيل العصبي (NCS) يؤكّدان التشخيص في متلازمة النفق الرسغي، ويحدّدان الشدة، ويساعدان في التشخيص التفريقي. دواعي الاستعمال: 1) إذا كان التشخيص السريري غير واضح (أعراض غير نمطية، فالين/تينل سلبيان)، 2) إذا لزم التشخيص التفريقي (اعتلال جذر C6، متلازمة الكابّة، اعتلال الأعصاب المتعدد)، 3) إذا كانت الجراحة مخطّطة (تحديد الشدة، توثيق ما قبل العملية، الطب الشرعي)، 4) إذا وُجدت أعراض ثنائية الجانب (مقارنة الشدة)، 5) إذا كان سيُقيَّم الاستجابة للعلاج (بعد العلاج المحافظ، فشل الجراحة). الإجراء: يُحفَّز العصب الناصف (عند الرسغ)، وتُسجَّل الاستجابة من العضلة المبعّدة القصيرة للإبهام (APB). المعايير: 1) زمن الكمون الحركي البعيد (DML): الطبيعي <4.5 ms، ويطول في المتلازمة (>4.5 ms)، 2) الكمون الحسي: الطبيعي <3.5 ms، ويطول في المتلازمة، 3) سرعة التوصيل: متباطئة (<50 m/s)، 4) الاختبارات المقارنة: فرق الكمون بين الناصف والزندي (>0.5 ms تشخيصي). تصنيف الشدة بالتخطيط: 1) خفيفة: زيادة الكمون الحسي فقط، والحركي طبيعي، 2) متوسطة: زيادة الكمون الحركي (<6 ms)، دون زوال تعصيب، 3) شديدة: DML >6 ms، وزوال تعصيب APB (تحزّمات، موجات حادة إيجابية)، 4) شديدة جدًّا: لا استجابة حركية، ضرر محوري لا رجعة فيه (إنذار جراحي سيئ). حساسية EMG/NCS 85-90%، والنوعية 95%. وإذا كانت النتيجة طبيعية مع اشتباه سريري قوي، فقد يُفكَّر في الجراحة مع ذلك (التشخيص السريري له الأولوية).

يمكن إجراء جراحة تحرير النفق الرسغي (CTR) بالتقنية المفتوحة أو بالمنظار. وتقوم كلتا التقنيتين بإزالة الضغط عن العصب الناصف بقطع الرباط القابض (الرباط الرسغي المستعرض)؛ ونسبة النجاح متقاربة (85-95%). التحرير المفتوح (المعياري): 1) الشقّ: شقّ عمودي بطول 3-4 سم في راحة اليد (من ثنية الرانفة نحو البعيد)، 2) يُقطع الرباط القابض كاملًا تحت الرؤية المباشرة، 3) يُفحَص العصب الناصف، ويُستأصل التهاب الغشاء الزليلي أو الكيس العقدي إن وُجد، 4) التخدير: WALANT (تخدير موضعي مع بقاء المريض مستيقظًا دون عاصبة) - تخدير موضعي + إبينفرين، والمريض مستيقظ يُظهر حركة الأصابع (يُؤكَّد اكتمال التحرير)، دون حاجة إلى عاصبة. المزايا: رؤية مباشرة، أمان (خطر إصابة العصب/الأوعية أدنى ما يكون)، منحنى تعلّم سهل، ويُفضَّل في حالات المراجعة. العيوب: ألم الركيزة (ألم راحة اليد 10-20%، وقد يستمر 3-6 أشهر)، نسيج ندبي، تعافٍ أطول (2-4 أسابيع). التحرير بالمنظار: 1) شقّ صغير (1-2 سم، عند الرسغ أو راحة اليد)، 2) يُدخَل المنظار (الكاميرا) داخل النفق الرسغي، ويُقطع الرباط بمشرط منظاري، 3) بمنفذ واحد (تقنية أجي) أو منفذين (تقنية تشاو). المزايا: ندبة قليلة، انخفاض خطر ألم الركيزة، تعافٍ سريع (1-2 أسبوع)، نتيجة تجميلية أفضل. العيوب: منحنى تعلّم، زيادة خطر إصابة العصب الناصف/الزندي (<1%، الرؤية محدودة)، خطر التحرير غير المكتمل (1-2%)، ولا يُفضَّل في حالات المراجعة. أي تقنية تُختار؟ يُفضّل معظم الجرّاحين التحرير المفتوح (آمن، فعّال). ويعطي التحرير بالمنظار نتائج جيدة في الأيدي الخبيرة. تفضيل المريض وخبرة الجرّاح مهمّان.

تختلف مدة التعافي بعد جراحة تحرير النفق الرسغي (CTR) بحسب المريض والتقنية. تُجرى العملية عادةً دون تنويم (تخدير موضعي)، ويعود المريض إلى المنزل في اليوم نفسه. مراحل التعافي: 1) أول 24-48 ساعة: تُرفع اليد لأعلى (لتقليل الوذمة)، ألم خفيف-متوسط (يُضبَط بالمسكّنات)، وتبدأ حركات الأصابع فورًا (دون تجبير). 2) 1-2 أسبوع: تُنزع الغرز، ويمكن الاستحمام. تبدأ الأنشطة اليومية الخفيفة (الأكل، الكتابة). يقلّ الألم لكن قد يوجد ألم الركيزة (إيلام راحة اليد). 3) 2-4 أسابيع: تبدأ قيادة السيارة واستخدام الحاسوب. العودة إلى العمل الخفيف (العمل المكتبي). 4) 6 أسابيع: تبدأ الأنشطة التي تتطلّب رفع الأثقال والقبض (العمل الشاق، الرياضة). 5) 3-6 أشهر: يزول ألم الركيزة، وتتعافى قوة القبض 90-100%، وتعود الوظيفة الكاملة. التعافي بالتحرير بالمنظار أسرع (عمل خفيف 1-2 أسبوع، عمل شاق 4 أسابيع). إذا وُجد ضمور الرانفة فقد لا يتعافى ضعف العضلات تمامًا (بقايا لدى 10-20% من المرضى). تزول الأعراض (الخدر، المذل) عادةً فورًا أو خلال 1-2 أسبوع؛ وأحيانًا تستغرق 3-6 أشهر (تجدّد العصب). المضاعفات: 1) ألم الركيزة (10-20%، 3-6 أشهر، عادةً مؤقت)، 2) نقص قوة القبض (مؤقت، يتعافى خلال 3-6 أشهر)، 3) حساسية الندبة (التدليك، تمارين إزالة التحسّس)، 4) النكس (<5%، تحرير غير مكتمل، نسيج ندبي، موجودات تخطيط متقدمة). وقد يسرّع العلاج الطبيعي (انزلاق العصب، التقوية) التعافي. العودة إلى العمل: عمل خفيف (مكتبي) 1-2 أسبوع، عمل شاق (يدوي) 6-8 أسابيع.

خطر نكس متلازمة النفق الرسغي (CTS) بعد العلاج الجراحي أقل من 5%، لكنها قد تتكرّر في بعض الحالات. أسباب النكس: 1) التحرير غير المكتمل: إذا لم يُقطع الرباط القابض كاملًا (بقي جزء قريب أو بعيد)، يستمرّ انضغاط العصب الناصف. الحل: جراحة المراجعة. 2) النسيج الندبي (التليّف): يتكوّن نسيج ندبي في موضع قطع الرباط أثناء التعافي بعد الجراحة، وقد يعيد ضغط العصب الناصف (1-3%). العلاج: استئصال الندبة + تحرير العصب + تغطية بنسيج دهني أو غلاف وريدي. 3) التهاب غمد الوتر: إذا استمرّ التهاب الغشاء الزليلي للأوتار القابضة فقد يرتفع الضغط داخل النفق. العلاج: حقن ستيرويد، استئصال الغشاء الزليلي. 4) اعتلال عصبي متقدم: إذا كان تخطيط ما قبل العملية شديدًا جدًّا (لا استجابة حركية، ضرر محوري لا رجعة فيه) فإن الجراحة نفسها لا تصلح الحالة تمامًا، وتبقى أعراض متبقّية. 5) عامل خطر جديد: الحمل، عدم ضبط السكري، قصور الغدة الدرقية دون علاج، رضح جديد. أعراض النكس: تعود الأعراض من خدر ومذل وألم؛ عادةً خلال 6 أشهر إلى سنتين بعد الجراحة. التشخيص: يُعاد تخطيط EMG/NCS. العلاج: مراجعة تحرير النفق الرسغي (أكثر تعقيدًا، تتطلّب جرّاح يد خبيرًا). استراتيجيات الوقاية: 1) التعديلات المريحة (الإرغونومية): لوحة مفاتيح الحاسوب بوضعية محايدة للرسغ، سنادة رسغ لوسادة الفأرة، فترات راحة منتظمة (5 دقائق كل ساعة)، 2) التمارين: انزلاق العصب، إطالة الرسغ، التقوية، 3) ضبط عوامل الخطر: تنظيم السكري، علاج قصور الغدة الدرقية، ضبط الوزن، 4) الجبيرة (عند اللزوم): الاستخدام الليلي، والتدخّل المبكّر إذا بدأت الأعراض. وتتحسّن متلازمة النفق الرسغي المرتبطة بالحمل عادةً تلقائيًا بعد الولادة (3-6 أشهر)؛ ونادرًا ما تلزم الجراحة.