متلازمة النفق المرفقي (انحصار العصب الزندي)

تحدث متلازمة النفق المرفقي نتيجة انحصار العصب الزندي في منطقة المرفق بسبب تضيّقات تشريحية أو انضغاط خارجي. يأتي العصب الزندي من مؤخرة العضد إلى الجزء الداخلي للمرفق (اللقيمة الإنسية)، وينزل إلى الساعد مروراً من خلف اللقيمة الإنسية. وأثناء هذا العبور توجد أربع نقاط انضغاط محتملة: 1) قوس Struthers: في الثلث السفلي من العضد، شريط ليفي بين الحاجز العضلي المتوسط والرأس الإنسي. الانضغاط 15%. 2) اللقيمة الإنسية: يضغط النتوء العظمي (نابتة عظمية)، أو التشوه بعد الرضّ، أو الروح الزندي (شذوذ زاوية المرفق) على العصب. الانضغاط 20%. 3) النفق المرفقي (رباط Osborne): العبور بين رأسي العضلة المثنية الزندية للرسغ (FCU)، من تحت رباط Osborne (سقف النفق). أكثر نقاط الانضغاط شيوعاً (50%). في عطف المرفق (ثنيه) يتمدد العصب الزندي 5-8 مم ويرتفع الضغط داخل النفق 6 أضعاف (من 7 مم زئبق طبيعي إلى 40 مم زئبق)؛ ويؤدي العطف المزمن (النوم، الهاتف، الاتكاء على المرفق) إلى الانضغاط. 4) صفاق العضلة المثنية الزندية للرسغ: قد يضغط اتصال العضلة-الوتر لـ FCU على العصب الزندي. الانضغاط 15%. عوامل الخطر: العطف المتكرر للمرفق (مهني - مُشغّل آلة، سائق)، الاتكاء على المرفق، الرضّ (كسر اللقيمة الإنسية، خلع)، التنوعات التشريحية (العضلة العُضلية اللقيمية البكرية - لدى 10-30% من السكان، تغطي العصب الزندي)، الأمراض الجهازية (السكري، قصور الغدة الدرقية، الالتهاب المفصلي الرثواني).

اختبار عطف المرفق وعلامة Tinel من أكثر الاختبارات السريرية استخداماً في تشخيص متلازمة النفق المرفقي. اختبار عطف المرفق: يُوضَع مرفقا المريض في عطف أقصى (يُثنى تماماً، فتقترب اليد من الكتف) ويُبقى في هذه الوضعية 3-5 دقائق. إن كان الاختبار إيجابياً يُستفَزّ في توزّع العصب الزندي (الإصبع الرابع والخامس والجزء الداخلي لليد) خدرٌ أو تنميل أو ألم. الآلية: في عطف المرفق يتمدد العصب الزندي 5-8 مم ويرتفع الضغط داخل النفق المرفقي 6 أضعاف؛ فيتعرّض العصب لنقص تروية وانضغاط عابرين. الحساسية 75%، النوعية 99% (عالي النوعية، إن كان إيجابياً فالتشخيص قوي). التعديل: تبعيد الكتف وبسط الرسغ (اختبار مركّب) يرفع الحساسية إلى 91%. علامة Tinel: يُطبَّق قرع خفيف (نقر) على مسار العصب الزندي خلف اللقيمة الإنسية. إن كانت إيجابية يُستفَزّ مذل (إحساس صعقة كهربائية) في توزّع العصب الزندي. الحساسية 70%، النوعية 98%. وقد تدل إيجابية Tinel في الوقت نفسه على تجدد العصب (مثلاً: التعافي بعد الجراحة). التركيب: عند تقييم اختبار عطف المرفق + Tinel + الضمور الجوهري معاً تزداد موثوقية التشخيص. ويُوضَع التشخيص القطعي بدراسة كهربية العضل/التوصيل العصبي (NCS)؛ إذ يُظهَر تباطؤ سرعة التوصيل الحركي (المقطع العابر للمرفق <50 م/ث) وزيادة الكمون الحركي.

علامتا Wartenberg وFroment من علامات شلل (ضعف) العضلات الجوهرية التي تُشاهد في المرحلة المتقدمة من متلازمة النفق المرفقي. وكلتا العلامتين تدلّان على ضعف العضلات الجوهرية التي يعصّبها العصب الزندي. علامة Wartenberg (1939): تشوه تبعيد الإصبع الخامس (الخنصر). عندما يحاول المريض إبقاء أصابعه متلاصقة ينحرف الخنصر إلى الخارج (يبقى في التبعيد)، ولا يستطيع إغلاقه. الآلية: العضلات بين العظام الراحية (يعصّبها الزندي، تقريب الأصابع) مشلولة؛ والعضلة الباسطة الخاصة بالخنصر (EDM، يعصّبها الكعبري، تبعيد الإصبع) تُظهر فرط وظيفة وتُبقي الخنصر في التبعيد. الاختبار: يحاول المريض إلصاق جميع أصابعه؛ فإن انحرف الخنصر إلى الخارج كان إيجابياً. تُشاهد علامة Wartenberg في KBTS المتقدمة وتُعدّ استطباباً للجراحة. علامة Froment (1915، Jules Froment): ضعف تقريب الإبهام (العضلة المقربة للإبهام، يعصّبها الزندي). الاختبار: تُعطى للمريض قطعة ورق ويُطلَب منه إمساكها بين الإبهام والسبابة. يحاول الفاحص سحب الورقة. إن كان إيجابياً يعطف المريض المفصل بين السلاميين (IP) للإبهام كي يتمكن من إمساك الورقة (تعويض بـ FPL - المثنية الطويلة للإبهام، يعصّبها المتوسط). أما الشخص الطبيعي فيمسكها مع إبقاء المفصل بين السلاميين مستقيماً (اعتماداً على التقريب). تدل علامة Froment على ضمور العضلات الجوهرية المتقدم؛ والجراحة ضرورية لكن المآل أسوأ (قد يكون الضمور غير قابل للعكس). وتُشاهد كلتا العلامتين في المرحلة المتقدمة من متلازمة النفق المرفقي وتُعدّان استطباباً جراحياً عاجلاً. ويؤمّن التدخل المبكر (قبل حدوث الضمور) أفضل نتيجة.

في جراحة النفق المرفقي، تفوّق تخفيف الضغط البسيط (التحرير في الموضع) أو النقل الأمامي أمرٌ محل نقاش؛ ولكلٍّ منهما استطباباته. تخفيف الضغط البسيط (التحرير في الموضع): يُقطَع رباط Osborne وصفاق FCU، ويُحرَّر العصب الزندي لكنه يبقى خلف اللقيمة الإنسية (في موضعه التشريحي الأصلي - في الموضع). الاستطبابات: KBTS خفيفة-متوسطة، دون خلع جزئي (العصب مستقر خلف اللقيمة الإنسية)، دون نابتة عظمية في اللقيمة الإنسية، دون تنوّع تشريحي. المزايا: 1) قليل التوغل (شقّ صغير، 3-5 سم)، 2) تسليخ أقل، وانخفاض خطر أذية العصب الجلدي الإنسي للساعد (MABCN)، 3) تعافٍ سريع (2-3 أسابيع)، 4) خطر مضاعفات منخفض. المساوئ: 1) غير كافٍ عند وجود خلع جزئي (يبقى العصب متمدداً)، 2) زيادة خطر النكس (10-15%). معدل النجاح 70-85%. النقل الأمامي: يُنقَل العصب الزندي من خلف اللقيمة الإنسية إلى الأمام (تحت الجلد، أو تحت العضل، أو داخل العضل)؛ فلا يعود يتمدد في عطف المرفق. الاستطبابات: خلع جزئي (ينزلق العصب أمام اللقيمة الإنسية في عطف المرفق)، روح زندي (شذوذ زاوية المرفق)، نابتة عظمية في اللقيمة الإنسية، نكس (بعد تخفيف الضغط البسيط)، مراجعة. المزايا: 1) يُصحَّح الخلع الجزئي، 2) يزول تمدد العصب، 3) ينخفض خطر النكس. المساوئ: 1) أكثر توغلاً، 2) خطر أذية MABCN (10-20%، خدر في الجزء الداخلي للساعد)، 3) تعافٍ أطول (4-6 أسابيع، خاصةً تحت العضل)، 4) خطر تيبّس المرفق (تحت العضل). معدل النجاح 80-90%. أي تقنية؟ الأدبيات الحديثة: كلتا التقنيتين فعّالة، ويجب أن يكون الاختيار بحسب الحالة السريرية. خفيفة-متوسطة، دون خلع جزئي ← تخفيف ضغط بسيط (قليل التوغل، سريع). خلع جزئي، روح، نابتة عظمية ← نقل أمامي (غالباً تحت الجلد). والنهج الشخصي يؤمّن أفضل نتيجة.

يختلف التعافي بعد جراحة النفق المرفقي بحسب التقنية وشدة حالة المريض قبل العملية. تُجرى العملية عادةً تحت تخدير موضعي (حصار) أو تخدير عام، مع إقامة في اليوم نفسه أو يوم واحد في المستشفى. مراحل التعافي: 1) أول 48 ساعة: تُبقى الذراع مرفوعة (لتقليل الوذمة)، ألم خفيف-متوسط (يُضبَط بالمسكّنات)، تُبدأ حركات الأصابع فوراً. تخفيف الضغط البسيط: لا يلزم جبيرة. النقل: جبيرة 1-2 أسبوع (المرفق في عطف 90°، لتكيّف العصب). 2) 1-2 أسبوع: تُنزَع الغرز، ويمكن الاستحمام. تُبدأ الأنشطة اليومية الخفيفة. يقلّ الألم. إن وُجدت أذية MABCN يُلاحَظ خدر في الجزء الداخلي للساعد (عابر غالباً، يتحسن خلال 6-12 شهراً). 3) 2-4 أسابيع: تمارين مدى حركة المرفق (ROM)، والعودة إلى العمل الخفيف (مكتبي). تخفيف الضغط البسيط: التعافي سريع. 4) 4-6 أسابيع: يُبدأ العمل الثقيل (اليدوي) والرياضة. النقل: تعافٍ أبطأ (خاصةً تحت العضل). 5) 3-6 أشهر: يستمر تجدد العصب، ويتحسن الحس والقوة تماماً. إن وُجد ضمور جوهري يعود حجم العضلة جزئياً لكن قد لا يتحسن 100% (بقايا لدى 10-20% من المرضى). الأعراض (الخدر): في KBTS الخفيفة-المتوسطة تختفي فوراً أو خلال 1-2 أسبوع. وفي الشديدة قد تستمر 6-12 شهراً (تجدد المحوار بطيء، 1 مم/يوم). الضعف: إن لم يوجد ضمور قبل العملية يتحسن تماماً خلال 3-6 أشهر. وإن وُجد ضمور فتحسّن جزئي (50-80%). المضاعفات: 1) أذية MABCN (10-20%، خدر في الجزء الداخلي للساعد، معظمها عابر)، 2) عدوى الجرح (2-3%)، 3) خلع جزئي (بعد تخفيف الضغط البسيط 5-10%، قد يتطلب مراجعة)، 4) تيبّس المرفق (بعد النقل تحت العضل، تمارين ROM المبكرة وقائية)، 5) نكس (5-10%، نسيج ندبي، تحرير غير كامل). وقد يسرّع العلاج الطبيعي (انزلاق العصب، التقوية) التعافي. معدل النجاح: تختفي الأعراض أو تنخفض بوضوح لدى 80-90% من المرضى.

متلازمة النفق المرفقي (KBTS) ومتلازمة النفق الرسغي (KTS) اعتلالان عصبيان انحصاريان ينشآن نتيجة انضغاط أعصاب مختلفة في مواضع تشريحية مختلفة. الفروق الأساسية: 1) الموضع التشريحي: KBTS في المرفق (العصب الزندي)، KTS في الرسغ (العصب المتوسط). 2) العصب المتأثر: KBTS ← العصب الزندي (جذور C8-T1)، KTS ← العصب المتوسط (جذور C6-C7-C8). 3) توزّع الأعراض: KBTS ← الإصبع الرابع والخامس والجزء الداخلي لليد (الجانب الزندي)، KTS ← الإبهام والسبابة والوسطى والنصف الكعبري للبنصر. 4) عوامل التحفيز: KBTS ← عطف المرفق (النوم، الهاتف، الاتكاء على المرفق)، KTS ← عطف الرسغ (الحاسوب، حركات اليد المتكررة). 5) الأعراض الليلية: KBTS ← أثناء النوم في عطف المرفق، KTS ← استيقاظ ليلي أوضح (مميّز). 6) إصابة العضلات الجوهرية: KBTS ← عضلات الأمسك الصغرى، العضلات بين العظام، المقربة للإبهام (اليد المخلبية، علامتا Wartenberg وFroment)، KTS ← عضلات الأمسك (ضمور APB، ضعف تبعيد الإبهام). 7) اختبارات التشخيص: KBTS ← اختبار عطف المرفق، Tinel (اللقيمة الإنسية)، علامتا Wartenberg-Froment، KTS ← اختبار Phalen، Tinel (النفق الرسغي)، اختبار Durkan. 8) موجودات EMG: KBTS ← تباطؤ التوصيل الحركي الزندي (العابر للمرفق <50 م/ث)، KTS ← زيادة الكمون الحركي البعيد للمتوسط (>4.5 مللي ثانية). 9) الجراحة: KBTS ← تخفيف ضغط بسيط أو نقل أمامي، KTS ← تحرير النفق الرسغي (مفتوح/بالمنظار). 10) الانتشار: KTS أكثر اعتلالات الأعصاب الانحصارية شيوعاً (3-6%)، وKBTS في المرتبة الثانية (2-5%). وقد تُشاهد المتلازمتان معاً (لدى 10-20% من المرضى، متلازمة السحق المزدوج)؛ وفي هذه الحالة تلزم جراحة في الموضعين.