Гліобластома (GBM)

Гліобластома — це найпоширеніша у дорослих і найшвидше зростаюча злоякісна пухлина мозку. Вона розвивається з опорних клітин мозку і є пухлиною найвищого ступеня (ступінь 4). Зростає дуже швидко, поширюється в навколишню тканину мозку і утворює нові судини. За сучасних методів лікування середня тривалість життя становить приблизно 15–21 місяць. У пацієнтів з особливістю гена MGMT перебіг може бути кращим. Кожен пацієнт різний; молодий вік, хороший загальний стан, можливість видалити більшу частину пухлини та наявність особливості гена MGMT пов’язані зі сприятливішим перебігом.

Симптоми змінюються залежно від розташування пухлини, але найпоширеніші такі: сильний головний біль (гірший уранці, який не полегшують знеболювальні), нудота-блювання (особливо вранці), судоми (у деяких пацієнтів перший симптом), слабкість у руці-нозі з одного боку, порушення мовлення, зміни особистості, втрата пам’яті, порушення зору, проблеми з рівновагою та надмірна сонливість. Симптоми зазвичай з’являються протягом тижнів-місяців і швидко прогресують. Якщо є один або кілька з цих симптомів, слід звернутися до нейрохірурга і зробити МРТ мозку.

Першим кроком є контрастна МРТ мозку. На МРТ типова знахідка — утворення, що накопичує контраст у вигляді кільця, у центрі якого ділянка відмерлої тканини. Розширені методи МРТ оцінюють поведінку пухлини. Остаточний діагноз встановлюють за дослідженням тканини, взятої під час операції, під мікроскопом; під мікроскопом видно щільне збільшення клітин, утворення нових судин і ділянки відмерлої тканини. Сьогодні генетичні/молекулярні тести є невід’ємною частиною діагностики: оцінюють аналіз гена IDH, особливість гена MGMT, що показує відповідь на лікування, та інші генетичні зміни. Ці тести важливі для вибору лікування та прогнозу перебігу.

Лікування складається з трьох основних етапів: 1) Операція: максимально можливу частину пухлини видаляють безпечно; використовують сучасні методи (спеціальний барвник, МРТ під час операції, нейронавігація, операція при притомному пацієнті). Що більше пухлини видалено, то сприятливіше це впливає на тривалість життя. 2) Одночасна променева та медикаментозна терапія: починається через 2–4 тижні після операції, триває близько 6 тижнів (променева терапія + щоденний темозоломід). 3) Курси медикаментозної терапії: після певної перерви зазвичай проводять 6–12 курсів темозоломіду. Можна додати пристрій терапії електричними полями, розміщений на голові. При рецидиві пухлини можна розглянути повторну операцію, сфокусовану променеву терапію, інші препарати або нові імунні методи лікування.

MGMT — це ген, що забезпечує репарацію ДНК у пухлинних клітинах. Коли цей ген «вимкнений» (заглушений) (метилювання MGMT), пухлинні клітини не можуть відновлювати пошкодження ДНК, тому медикаментозна терапія (темозоломід) стає ефективнішою, і тривалість життя може подовжитися. У пацієнтів з цією генною особливістю середня тривалість життя довша, ніж у тих, хто її не має. Тому тест на MGMT слід зробити після операції, а план лікування скласти відповідно. У пацієнтів без цієї генної особливості альтернативні методи лікування та клінічні дослідження можна розглянути раніше.

5-ALA — це спеціальний препарат, який випивають за кілька годин до операції. Пухлинні клітини поглинають цей препарат і під час операції під спеціальним синім світлом світяться рожево-фіолетовим кольором; нормальна тканина мозку не світиться. Завдяки цьому хірург може чіткіше бачити межі пухлини і видалити навіть невеликі пухлинні ділянки, які важко розрізнити оком. Дослідження показали, що цей метод допомагає видалити більше пухлини. Побічні ефекти препарату незначні; лише протягом одного-двох днів після операції потрібно уникати сонячного світла. Цей метод широко використовують у сучасних операціях з приводу гліобластоми.

Операція з приводу гліобластоми є однією зі складних операцій нейрохірургії, проте в досвідчених руках її можна виконати безпечно. Завдяки сучасним методам (нейронавігація, МРТ під час операції, спеціальний барвник, операція при притомному пацієнті, картування мозку) ризики зменшуються. Можливі проблеми: кровотеча, нова неврологічна втрата (здебільшого тимчасова), інфекція, судоми, набряк мозку (контролюють препаратами), проблеми із загоєнням рани та витікання спинномозкової рідини. При пухлинах поблизу ділянок мовлення та руху операцію виконують при притомному пацієнті, щоб зменшити ризики. Загалом користь від операції перевищує її ризики; видалення більшої частини пухлини сприятливо впливає на тривалість життя.

Гліобластома зазвичай повторюється. У більшості пацієнтів через певний час після першого лікування пухлина з’являється знову. У разі рецидиву лікування оцінюють залежно від загального стану пацієнта та розташування-розміру пухлини, що повторилася: 1) Повторна операція: можлива, якщо загальний стан хороший і пухлина в підхожому місці. 2) Сфокусована променева терапія: при невеликих і обмежених рецидивах можна застосувати високу дозу опромінення за один сеанс. 3) Інші медикаментозні методи: препарати, як-от ломустин або бевацизумаб; бевацизумаб може зменшити пухлину та набряк. 4) Клінічні дослідження: CAR-T-клітинна терапія та інші нові імунні методи лікування є багатообіцяльними варіантами.

CAR-T-клітинна терапія — це передовий імунний метод лікування, що ґрунтується на переналаштуванні власних імунних клітин пацієнта в лабораторії та спрямуванні їх на пухлинні клітини. Опубліковані в останні роки дослідження показали багатообіцяльні результати в деяких пацієнтів, як-от зменшення пухлини. Лікування можна застосовувати у вигляді ін’єкції у спинномозкову рідину. Побічні ефекти є керованими. Наразі тривають клінічні дослідження ранньої стадії; це поки не є стандартним методом лікування. Підхожих пацієнтів можна спрямувати на клінічні дослідження. Очікується, що в найближчі роки розвиток у цій галузі зробить внесок у лікування гліобластоми.

Під час лікування та після нього дуже важливо зберігати якість життя. Підтримувальне лікування: 1) Кортизоноподібні препарати (дексаметазон): зменшують набряк мозку та тиск, полегшують головний біль; тривалого застосування уникають. 2) Протисудомні препарати: призначають пацієнтам, які перенесли напад (зазвичай леветирацетам); тим, хто не мав нападів, профілактично рутинно не призначають. 3) Контроль болю: за потреби знеболювальні. 4) Препарати проти нудоти й блювання. 5) Психологічна підтримка: депресія й тривога поширені, підтримка й лікування корисні. 6) Фізіотерапія та реабілітація: при слабкості й проблемах із рівновагою. 7) Паліативна (полегшувальна) допомога: має підключатися від моменту встановлення діагнозу. 8) Соціальна підтримка: групи підтримки пацієнтів і сімейне консультування є цінними.