Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

АВМ (артеріовенозна мальформація)

Вроджена аномалія судин головного мозку

Записатися на прийом WhatsApp

Лікар Озгюр Акшан

Хірургія головного мозку та нервової системи

1Огляд

Швидка та зрозуміла інформація для пацієнтів

Що це за захворювання?

Артеріовенозна мальформація (АВМ) — це вроджені судинні аномалії, при яких артерії головного мозку з'єднуються безпосередньо з венами без нормальної капілярної мережі. АВМ можуть зустрічатися в усіх вікових групах, проте найчастіше стають симптоматичними у віці 20–40 років. Спостерігаються приблизно в 0,1% популяції та трохи частіше в чоловіків. Основними структурними компонентами АВМ є нідус (клубок судин), артерії, що живлять (feeder-артерії), та дренуючі вени. Через відсутність нормальної капілярної мережі артеріальна кров під високим тиском переходить безпосередньо у венозну систему низького тиску, що призводить до венозної гіпертензії, феномену обкрадання (steal) та потенційного ризику розриву.

АВМ найчастіше локалізуються супратенторіально, особливо в басейні середньої мозкової артерії (СМА). Проте можливі також локалізації в задній черепній ямці, глибинних структурах (базальні ганглії, таламус), перивентрикулярно та в стовбурі мозку. Систему градації Шпетцлера–Мартіна використовують для оцінки хірургічного ризику; вона враховує три фактори: розмір АВМ (мала <3 см = 1 бал, середня 3–6 см = 2 бали, велика >6 см = 3 бали), локалізацію в елоквентній зоні мозку (моторна, сенсорна, зорова, мовна, стовбур мозку, ніжки мозочка, таламус, гіпоталамус тощо = 1 бал), наявність глибокого венозного дренажу (дренаж у внутрішні мозкові вени, базальні вени чи прецентральні мозочкові вени = 1 бал). Grade I–II вважаються низькоризиковими, Grade III — середньоризиковим, Grade IV–V — високоризиковими.

АВМ стають симптоматичними за трьома основними механізмами: крововилив (перший симптом у 50–60% пацієнтів), епілептичні напади (20–25%) або прогресуючий неврологічний дефіцит/головний біль (20%). Ризик внутрішньочерепного крововиливу становить приблизно 2–4% на рік, а в розірваних АВМ цей ризик зростає до 6–18% протягом першого року. Крововилив може бути внутрішньошлуночковим, внутрішньопаренхіматозним чи субарахноїдальним. Малі АВМ, глибока локалізація, єдина дренуюча вена, наявність супутньої аневризми та попередній анамнез крововиливу асоціюються з високим ризиком крововиливу. Напади особливо часті при кортикально розташованих АВМ і можуть бути парціальними чи генералізованими. Феномен обкрадання може спричиняти хронічну гіпоперфузію сусідньої нормальної тканини мозку, призводячи до прогресуючих неврологічних дефіцитів.

Серед судинних аномалій, що можуть супроводжувати АВМ, — супутні артеріальні аневризми (у 10–15% пацієнтів), венозні варикси та дуральні артеріовенозні фістули. Спадкова геморагічна телеангіектазія (HHT/синдром Ослера–Вебера–Рандю) може поєднуватися з множинними АВМ. Деякі АВМ можуть з часом спонтанно тромбуватися чи зменшуватися після крововиливу, проте це трапляється рідко.

İlgili Görsel

Beyin arteriovenöz malformasyonu — beslenen arter, anormal damar yumağı nidus ve genişlemiş drenaj veni; özgün tıbbi atlas tarzı anatomik illüstrasyon

Симптоми

Епілептичні напади

Сильний головний біль

Внутрішньочерепний крововилив

Вогнищеві неврологічні дефіцити

Прогресуючі неврологічні симптоми

Пульсуючий шум у вухах (пульсуючий тиніт)

Методи діагностики

У діагностиці АВМ методом першого вибору є МРТ. На T1- та T2-зважених зображеннях у нідусі видно ділянки flow void (втрати сигналу потоку), розширені артерії, що живлять, та дренуючі вени. Послідовності T2* gradient echo або susceptibility-weighted imaging (SWI) показують попередні мікрокрововиливи через втрату сигналу, вторинну до відкладення гемосидерину. МР-ангіографія (МРА) неінвазивно оцінює судинну анатомію АВМ, проте може не повністю показати малі feeder-артерії та деталі нідусу.

Цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА) є золотим стандартом в оцінці АВМ і надає деталі, суттєві для планування лікування. За допомогою ЦСА отримують таку інформацію: розмір, морфологію та компактність нідусу; кількість, походження та ангіоархітектуру всіх артерій, що живлять (feeders); супутні інтранідальні чи перинідальні аневризми; кількість, анатомію (поверхневі чи глибокі) дренуючих вен та наявність стенотичних/ектатичних сегментів; наявність феномену обкрадання; колатеральний кровообіг. Тривимірна ротаційна ангіографія особливо цінна для планування лікування. За допомогою селективних суперселективних ін'єкцій детально картують усі деталі судинного кровопостачання.

КТ-ангіографію (КТА) можна використовувати для швидкої оцінки, особливо при гострому крововиливі, проте вона може пропустити малі АВМ. Функціональну МРТ (фМРТ) використовують для визначення локалізації моторної, сенсорної чи мовної кори при АВМ поблизу елоквентних зон. Перфузійна візуалізація (КТ чи МРТ) допомагає оцінити феномен обкрадання та ризик normal perfusion pressure breakthrough після операції. У деяких центрах перед чи після передопераційної емболізації виконують ЕЕГ-моніторинг для локалізації епілептогенного вогнища.

Методи лікування

Основна мета лікування АВМ — усунути ризик крововиливу, що досягається лише повною облітерацією АВМ. Рішення про лікування приймають, порівнюючи ризики природного перебігу з ризиками лікування, з урахуванням віку пацієнта, загального стану, ступеня за Шпетцлером–Мартіном, локалізації АВМ, анамнезу крововиливу та тяжкості симптомів. Дослідження ARUBA (A Randomized trial of Unruptured Brain AVMs) показало, що при АВМ без крововиливу консервативне лікування може давати кращі результати в деяких пацієнтів, проте ці результати є суперечливими, і в молодих пацієнтів слід враховувати довгостроковий ризик крововиливу. При Grade IV–V та дуже великих АВМ можна розглянути консервативний підхід.

Мікрохірургічне видалення є методом вибору особливо для АВМ Grade I–II за Шпетцлером–Мартіном, повне вилікування досягається в 95–100%. Хірургічні принципи: коагуляція та перетин усіх feeder-артерій, видалення нідусу єдиним блоком і перетин дренуючих вен в останню чергу. Використовують інтраопераційну мікроскопію, мікродоплерографію, ICG-ангіографію та нейрофізіологічний моніторинг (моторні та соматосенсорні викликані потенціали). При АВМ, локалізованих в елоквентних зонах, можуть застосовуватися картування кори та awake-краніотомія (у свідомості). У ранньому післяопераційному періоді існує ризик синдрому normal perfusion pressure breakthrough (особливо при великих АВМ), тому артеріальний тиск ретельно контролюють. Для контролю повноти резекції виконують ранню післяопераційну ЦСА.

Стереотаксична радіохірургія (Gamma Knife, Linac, Proton beam) є ефективним варіантом особливо для малих (<3 см), глибоко розташованих АВМ чи АВМ в елоквентних зонах. Ефект випромінювання призводить до прогресуючої судинної облітерації протягом 1–3 років. При малих АВМ рівень облітерації становить 85–90%, проте до досягнення облітерації ризик крововиливу зберігається (2–3%/рік у латентному періоді). Після радіохірургії можуть розвинутися ускладнення, як-от радіаційний некроз чи формування кісти. Після лікування спостерігають за допомогою МРТ з інтервалом 6 місяців, а на 3-му році підтверджують повну облітерацію за допомогою ЦСА.

Ендоваскулярну емболізацію зазвичай застосовують як ад'ювантне лікування перед операцією чи радіохірургією, проте в деяких випадках вона може бути радикальною. Через стегнову артерію мікрокатетерами досягають нідусу та вводять рідкі емболічні агенти (Onyx, n-BCA клей) або корпускулярні агенти. Цілі емболізації: зменшити розмір АВМ перед операцією, лікувати аневризми в артеріях, що живлять, закрити глибокі feeder-судини. АВМ із малим компактним нідусом можна вилікувати самою лише емболізацією. Для великих АВМ можуть знадобитися поетапні (staged) емболізації (з інтервалом у кілька тижнів). Серед ускладнень — інтраопераційний крововилив, оклюзія нормальних судин та ускладнення, пов'язані з катетером.

Мультимодальне лікування (емболізація + операція, чи емболізація + радіохірургія, чи всі три) застосовують для Grade III та деяких складних АВМ. Лікування кожного пацієнта планує індивідуально мультидисциплінарна судинна команда (нейрохірургія, інтервенційна нейрорадіологія, радіаційна онкологія).

Мікрохірургічне видалення АВМ

Стереотаксична радіохірургія (Gamma Knife)

Ендоваскулярна емболізація

Мультимодальне лікування (комбіноване)

АВМ (артеріовенозна мальформація) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Чи є крововилив з АВМ смертельним?▼

Смертність від крововиливу з АВМ становить 10–15%, ризик серйозних неврологічних наслідків — 30–40%. Він менш смертельний, ніж крововилив з аневризми, оскільки зазвичай є внутрішньопаренхіматозним (усередині мозку) крововиливом. Однак у АВМ, що вже кровоточила один раз, ризик повторного крововиливу протягом першого року зростає до 6–18%. Тому АВМ, що перенесли крововилив, обов'язково потрібно лікувати.

Q2.Чи потрібно лікувати АВМ без крововиливу (дослідження ARUBA)?▼

Дослідження ARUBA показало, що при АВМ без крововиливу консервативне лікування може бути кращим для деяких пацієнтів. Проте дослідження є суперечливим, і в молодих пацієнтів слід враховувати довгостроковий ризик крововиливу. Малі, поверхневі, низького ступеня (Шпетцлер–Мартін I–II) АВМ слід лікувати. При АВМ високого ступеня (IV–V) можна розглянути консервативний підхід.

Q3.Чи ефективний Gamma Knife у лікуванні АВМ?▼

Так, при малих АВМ (<3 см, <10 мл) Gamma Knife дуже ефективний. Рівень облітерації через 2–3 роки становить 70–85%. Проте протягом латентного періоду (1–3 роки) ризик крововиливу зберігається (2–3%/рік). Тому він ідеальний для малих, глибоких АВМ Grade III за Шпетцлером–Мартіном. Великі АВМ можна лікувати поетапною (staged) радіохірургією.

Q4.Що означає ступінь за Шпетцлером–Мартіном?▼

Це система оцінки, що прогнозує хірургічний ризик АВМ (від 1 до 5). Оцінюють розмір (<3 см=1, 3–6 см=2, >6 см=3), елоквентну зону (моторна, сенсорна, мовна, зорова кора=1) та глибокий венозний дренаж (1 бал). Grade I–II — низький ризик, Grade III — середній ризик, Grade IV–V — високий ризик, і зазвичай рекомендується консервативне лікування.

Q5.Чи може емболізація АВМ бути радикальною сама по собі?▼

Рідко. Емболізація зазвичай є ад'ювантним лікуванням перед операцією чи радіохірургією. Вона зменшує розмір АВМ, лікує аневризми в артеріях, що живлять, закриває глибокі feeder-судини. Деякі АВМ із малим компактним нідусом (10–20%) можна повністю закрити самою лише емболізацією. У більшості випадків потрібне мультимодальне лікування.

Kaynaklar

Spetzler RF, Kalani MYS, Nakaji P, eds. Neurovascular Surgery. 2nd ed. Thieme; 2015:826-906.
Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, eds. Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery: Complication Avoidance and Management. Springer; 2018:439-483.
Macdonald RL, ed. Neurosurgical Operative Atlas: Vascular Neurosurgery. 3rd ed. Thieme; 2019:312-322.
Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1422-1522.
Rangel-Castilla L, Nakaji P, Siddiqui AH, Spetzler RF, Levy EI, eds. Decision Making in Neurovascular Disease. Thieme; 2018:307-368.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.

Bu Sayfayı Paylaşın

Bilgilendirici içeriği sevdiklerinizle paylaşın

Шукаєте інше захворювання?

Шукайте серед 134 нейрохірургічних захворювань

Популярні запити:

Усі категорії захворювань

23 категорії, 134 нейрохірургічні захворювання

🧠

Контакти та запис на прийом

Лікар Озгюр Акшан

Telefon

+90 (232) 404 00 61

+90 (532) 414 35 35

E-posta

[email protected]

Adres

Ziya Gökalp Blv. No:28 D:1-2
35220 Konak/İzmir

Website

www.drozguraksan.com

Записатися на прийом онлайн Зв'язок через WhatsApp

Перегляньте інші захворювання

Популярні запити:

Лікар Озгюр Акшан

Хірургія головного мозку та нервової системи

Запишіться на прийом для детальної інформації та індивідуального плану лікування.

Записатися на прийом

Відповідний розділ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Хірургічне лікування доброякісних і злоякісних пухлин мозку, судинних захворювань мозку та гідроцефалії.

Надішліть свої знімки МРТ

Отримайте безкоштовну попередню оцінку через EmarYolla.com.

Надіслати МРТ →

Наші послуги

Комплексні нейрохірургічні послуги — A·B·C·H

Академія

BVSpedia

«Зробити медичні знання безкоштовними, вільними та доступними для всіх»

Популярні статті:

Переглянути всі статті

Відділення

Напрямки спеціалізації

Основні розділи:

Переглянути всі 16 розділів

Лікування

Хірургічні техніки

Популярні операції:

Переглянути всі операції

Хвороби

134 — нейрохірургія

Часто шукають:

Переглянути 134 захворювання

У якій сфері Вам потрібна допомога?

Записатися на прийом Часті запитання

ВАШЕ МІСЦЕ

Головна/Захворювання/Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)/АВМ (артеріовенозна мальформація)

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) - Інші захворювання

Пухлина головного мозку Гліобластома (GBM)Акустична невринома Астроцитома Метастази в головний мозок Епендимома Гліома Аденома гіпофіза

🏠Головна 📋Усі захворювання 🏥Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)📞Контакти

Потрібна допомога?

Запишіться на прийом для оцінки спеціаліста вже зараз.

Записатися на прийом Зв'язок через WhatsApp

← Повернутися до всіх захворювань Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) Переглянути сторінку →

АВМ (артеріовенозна мальформація)

1Огляд

Що це за захворювання?

İlgili Görsel

Симптоми

Методи діагностики

Методи лікування

АВМ (артеріовенозна мальформація) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

Bu Sayfayı Paylaşın

Пов'язані захворювання

Аневризма головного мозку

Кавернозна мальформація

Крововилив у мозок

Метастази в головний мозок

Шукаєте інше захворювання?

Усі категорії захворювань

Пухлини мозку

Хірургія хребта

Судинні

Дитячі

Функціональні

Травма

Лікування болю

Переглянути всі

Контакти та запис на прийом

Перегляньте інші захворювання

Лікар Озгюр Акшан

Відповідний розділ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Надішліть свої знімки МРТ

Наші послуги

Академія

Відділення

Лікування

Хвороби

ВАШЕ МІСЦЕ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) - Інші захворювання

Потрібна допомога?

Bu Sayfayı Paylaşın