Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Крововилив у мозок

Внутрішньомозковий крововилив

Записатися на прийом WhatsApp

Лікар Озгюр Акшан

Хірургія головного мозку та нервової системи

1Огляд

Швидка та зрозуміла інформація для пацієнтів

Що це за захворювання?

Внутрішньомозковий крововилив (ВМК/ICH) визначається як спонтанний чи травматичний крововилив у паренхіму мозку та становить 10–15% усіх інсультів. Спонтанні ВМК класифікують на первинні (пов'язані з основними судинними захворюваннями, як-от гіпертензія чи церебральна амілоїдна ангіопатія, 85%) або вторинні (пов'язані з визначеними причинами, як-от АВМ, аневризма, пухлина, коагулопатія, васкуліт, 15%). Внутрішньомозковий крововилив є неврологічним невідкладним станом із високою смертністю (40–50% протягом перших 30 днів) і захворюваністю. Гіпертензивний ВМК найчастіше локалізується в базальних гангліях (50%, особливо в шкаралупі/putamen), таламусі (15%), мості (10%), мозочку (10%) та субкортикальній білій речовині (10%).

Об'єм та локалізація крововиливу є найважливішими детермінантами прогнозу. Шкала ICH (шкала коми Глазго, об'єм гематоми, наявність внутрішньошлуночкового крововиливу, інфратенторіальна локалізація, вік >80) прогнозує ризик смертності. Раннє розширення гематоми (протягом перших 3 годин) спостерігається у 30–40% пацієнтів і асоціюється з поганим прогнозом. 'Spot sign' (екстравазація контрасту на КТ-ангіографії) є предиктором розширення гематоми. Перигематомний набряк розвивається з часом і посилює мас-ефект. Внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК) супроводжує 40–50% пацієнтів і створює ризик гідроцефалії.

Фактори ризику: неконтрольована гіпертензія (найважливіший фактор ризику, у 50–60% пацієнтів), похилий вік, застосування антикоагулянтів (варфарин, нові оральні антикоагулянти — NOAC, гепарин), антиагрегантна терапія (аспірин, клопідогрель), церебральна амілоїдна ангіопатія (особливо в людей похилого віку — лобарні крововиливи), зловживання алкоголем, вживання кокаїну/амфетаміну, тромболітична терапія (геморагічна трансформація після tPA). Церебральна амілоїдна ангіопатія в людей похилого віку характеризується повторними лобарними крововиливами та мікрокрововиливами (microbleeds); на послідовностях SWI МРТ видно множинні гіпоінтенсивні вогнища.

Механіка крововиливу: при гіпертензивному ВМК унаслідок хронічної гіпертензії в пенетруючих артеріях розвиваються ліпогіаліноз та мікроаневризми Шарко–Бушара, розрив яких призводить до ВМК. Початковий невеликий крововилив швидко розширюється (лавинний ефект) і протягом годин досягає максимального розміру. Мас-ефект та периферичний набряк можуть призвести до зміщення серединних структур, вклинення та смерті через кардіореспіраторний колапс.

Симптоми

Раптовий сильний головний біль

Нудота та блювання

Вогнищеві неврологічні дефіцити

Порушення свідомості

Судоми

Кома

Методи діагностики

Невідкладна нейровізуалізація є суттєвою. Безконтрастна КТ головного мозку є методом першого вибору, вона швидко показує ВМК (гостра гематома гіперденсна, зазвичай округлої чи овальної конфігурації). На КТ об'єм гематоми обчислюють за формулою ABC/2 (A: довга вісь на найбільшому зрізі, B: коротка вісь, C: кількість зрізів × товщина зрізу). Оцінюють внутрішньошлуночковий крововилив, гідроцефалію, зміщення серединних структур та ознаки вклинення. КТ-ангіографія (КТА) показує наявність 'spot sign' (предиктор активної екстравазації та розширення гематоми) і виконується для оцінки основної судинної патології (аневризма, АВМ).

МРТ цінна для визначення віку гематоми та виявлення основних уражень (пухлина, кавернома, венозний тромбоз). Сигнал гематоми змінюється з часом: гіпергострий (<24 год) T1 ізоінтенсивний/T2 гіперінтенсивний, гострий (1–3 дні) T1 ізоінтенсивний/T2 гіпоінтенсивний (дезоксигемоглобін), ранній підгострий (3–7 днів) T1 гіперінтенсивний/T2 гіпоінтенсивний (метгемоглобін), пізній підгострий (>7 днів) T1 і T2 гіперінтенсивні, хронічний (>14 днів) T1 і T2 змінні/кільце гемосидерину. Послідовності gradient echo (GRE) або susceptibility-weighted imaging (SWI) показують мікрокрововиливи; множинні лобарні мікрокрововиливи наводять на думку про церебральну амілоїдну ангіопатію, глибокі мікрокрововиливи — про гіпертензивну васкулопатію.

Виконують параметри коагуляції (ПЧ/МНВ, аЧТЧ, кількість тромбоцитів), токсикологічний скринінг (особливо в молодих пацієнтів), гемограму, електроліти, тести функції нирок і печінки. За відсутності відомої коагулопатії в молодих пацієнтів (<45 років) чи при атипових локалізаціях слід розглянути ЦСА для пошуку вторинних причин. При повторних лобарних крововиливах можна виконати амілоїдну ПЕТ-візуалізацію чи генетичні тести.

Методи лікування

Ведення в гострому періоді починається зі стабілізації ABC (прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг). У пацієнтів зі шкалою коми Глазго <8 потрібна інтубація для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Контроль артеріального тиску є критичним: дослідження INTERACT2 та ATACH-II показали, що зниження систолічного артеріального тиску нижче 140 мм рт. ст. є безпечним, проте користь агресивного зниження є суперечливою. Цільовий систолічний АТ: 140–160 мм рт. ст., середній артеріальний тиск >65 мм рт. ст. (для збереження церебрального перфузійного тиску). Використовують внутрішньовенно лабеталол, нікардипін чи клонідин.

Корекція коагулопатії є невідкладною: при ВМК, пов'язаному з варфарином, — концентрат протромбінового комплексу (PCC) та вітамін K, при подовженні аЧТЧ — свіжозаморожена плазма (СЗП), при тромбоцитопенії (<100 000) — трансфузія тромбоцитів. Використовують специфічні антидоти: ідаруцизумаб для дабігатрану, андексанет альфа для ривароксабану/апіксабану. При ВМК, пов'язаному з антиагрегантною терапією, рутинне застосування трансфузії тромбоцитів не рекомендується (дослідження PATCH). Ведення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ): підняття голови на 30 градусів, осмотична терапія (маніт 0,25–1 г/кг чи 3% гіпертонічний розчин), гіпервентиляція (тимчасово, PaCO2: 30–35 мм рт. ст.), седація та гіпотермія (у рефрактерних випадках). Моніторинг ВЧТ виконують у пацієнтів зі ШКГ <8 чи клінічним погіршенням. Профілактика судом рутинно не рекомендується, проте за наявності клінічних судом чи електричної нападової активності на ЕЕГ починають протиепілептичну терапію.

Хірургічні показання: мозочкові крововиливи >3 см чи ті, що спричиняють компресію стовбура мозку, потребують невідкладної хірургічної декомпресії (рекомендація Class I). Хірургічні показання для супратенторіальних крововиливів: лобарна гематома >30 мл, клінічне погіршення чи зниження ШКГ, зміщення серединних структур >5 мм, мас-ефект і вклинення. Хірургічні методи: відкрите хірургічне спорожнення гематоми через краніотомію (широкі поверхневі гематоми), мінімально інвазивна стереотаксична аспірація + інфузія тромболітика (напр., rtPA), ендоскопічне спорожнення гематоми. Дослідження STICH не показали переваги ранньої рутинної хірургії над медикаментозним лікуванням, проте у відібраних пацієнтів (особливо з лобарними, поверхневими гематомами) вона може принести користь. При глибоко розташованих (базальні ганглії, таламус) гематомах хірургічне втручання зазвичай не рекомендується, оскільки хірургічна захворюваність висока.

При внутрішньошлуночковому крововиливі та гідроцефалії встановлюють зовнішній вентрикулярний дренаж (ЗВД). Внутрішньошлуночкова ін'єкція тромболітика (rtPA) у дослідженні CLEAR-III не показала переваги щодо смертності, проте може покращити функціональні результати. Ведення в нейрореанімації: контроль рівня цукру в крові (ціль 140–180 мг/дл), ведення температури (нормотермія), профілактика аспіраційної пневмонії та тромбозу глибоких вен (пневматичні компресійні пристрої, у вторинній профілактиці низька доза гепарину через 48 годин), нутритивна підтримка. Рання реабілітація та мобілізація покращують функціональне відновлення.

Невідкладне хірургічне спорожнення гематоми

Краніотомія

Медикаментозна підтримувальна терапія

Реабілітація

Крововилив у мозок Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Чи спричиняє гіпертензія крововилив у мозок?▼

Так, неконтрольована гіпертензія є найважливішою причиною крововиливу в мозок (50–60% випадків). Хронічний високий тиск ушкоджує дрібні судини всередині мозку (ліпогіаліноз) і призводить до мікроаневризм. З часом ці судини розриваються та спричиняють крововилив. Контроль тиску має критичне значення для запобігання крововиливу в мозок.

Q2.Що робити при крововиливі в мозок у пацієнта, який приймає антикоагулянти?▼

Невідкладна корекція коагулопатії рятує життя. Для варфарину вводять концентрат протромбінового комплексу (PCC) + вітамін K, для дабігатрану — ідаруцизумаб, для ривароксабану/апіксабану — андексанет альфа. Якщо тромбоцити знижені — виконують трансфузію. Після взяття крововиливу під контроль оцінюють час повторного початку антикоагулянту (зазвичай 4–6 тижнів).

Q3.Чи обов'язкова операція при крововиливі в мозок?▼

Ні, малі крововиливи (<30 мл, зміщення серединних структур <5 мм) ведуть медикаментозно під спостереженням. Якщо мозочкові крововиливи >3 см чи спричиняють компресію стовбура мозку — невідкладна операція обов'язкова. При супратенторіальних крововиливах >30 мл, що спричиняють мас-ефект, чи в пацієнтів із клінічним погіршенням розглядають операцію. Глибоко розташовані крововиливи зазвичай не оперують.

Q4.Що таке церебральна амілоїдна ангіопатія?▼

Це захворювання, що розвивається в людей похилого віку внаслідок відкладення білка амілоїду в судинах мозку. Воно спричиняє повторні лобарні (на поверхні мозку) крововиливи. На МРТ видно множинні мікрокрововиливи (microbleeds). Її відмінність від гіпертензивних крововиливів — лобарна локалізація та мікрокрововиливи. Лікування полягає в контролі артеріального тиску та уникненні антикоагулянтів/антиагрегантів.

Q5.Чи можливе повне відновлення після крововиливу в мозок?▼

У пацієнтів із малими крововиливами та добрим неврологічним станом (ШКГ 13–15) повне відновлення можливе. Однак великі крововиливи, глибока локалізація, похилий вік і поганий початковий стан (ШКГ <8) є показниками поганого прогнозу. Рання та інтенсивна реабілітація покращує функціональне відновлення. У середньому 40% пацієнтів можуть жити самостійно, 40% залишаються залежними, 20% помирають.

Kaynaklar

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1555-1630.
Winn HR, ed. Youmans and Winn Neurological Surgery. 6th ed. Elsevier; 2011:3771-3848.
Quiñones-Hinojosa A, ed. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. 7th ed. Elsevier; 2021:628-707.
Gandhi CD, Prestigiacomo CJ, eds. Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery: Complication Avoidance and Management. Springer; 2018:137-196.
Nakaji P, Levitt MR, eds. Cerebrovascular Neurosurgery. Oxford University Press; 2019:174-254.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.

Bu Sayfayı Paylaşın

Bilgilendirici içeriği sevdiklerinizle paylaşın

Шукаєте інше захворювання?

Шукайте серед 134 нейрохірургічних захворювань

Популярні запити:

Усі категорії захворювань

23 категорії, 134 нейрохірургічні захворювання

🧠

Контакти та запис на прийом

Лікар Озгюр Акшан

Telefon

+90 (232) 404 00 61

+90 (532) 414 35 35

E-posta

[email protected]

Adres

Ziya Gökalp Blv. No:28 D:1-2
35220 Konak/İzmir

Website

www.drozguraksan.com

Записатися на прийом онлайн Зв'язок через WhatsApp

Перегляньте інші захворювання

Популярні запити:

Лікар Озгюр Акшан

Хірургія головного мозку та нервової системи

Запишіться на прийом для детальної інформації та індивідуального плану лікування.

Записатися на прийом

Відповідний розділ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Хірургічне лікування доброякісних і злоякісних пухлин мозку, судинних захворювань мозку та гідроцефалії.

Надішліть свої знімки МРТ

Отримайте безкоштовну попередню оцінку через EmarYolla.com.

Надіслати МРТ →

Наші послуги

Комплексні нейрохірургічні послуги — A·B·C·H

Академія

BVSpedia

«Зробити медичні знання безкоштовними, вільними та доступними для всіх»

Популярні статті:

Переглянути всі статті

Відділення

Напрямки спеціалізації

Основні розділи:

Переглянути всі 16 розділів

Лікування

Хірургічні техніки

Популярні операції:

Переглянути всі операції

Хвороби

134 — нейрохірургія

Часто шукають:

Переглянути 134 захворювання

У якій сфері Вам потрібна допомога?

Записатися на прийом Часті запитання

ВАШЕ МІСЦЕ

Головна/Захворювання/Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)/Крововилив у мозок

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) - Інші захворювання

Пухлина головного мозку Гліобластома (GBM)Акустична невринома Астроцитома Метастази в головний мозок Епендимома Гліома Аденома гіпофіза

🏠Головна 📋Усі захворювання 🏥Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)📞Контакти

Потрібна допомога?

Запишіться на прийом для оцінки спеціаліста вже зараз.

Записатися на прийом Зв'язок через WhatsApp

← Повернутися до всіх захворювань Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) Переглянути сторінку →

Крововилив у мозок

1Огляд

Що це за захворювання?

Симптоми

Методи діагностики

Методи лікування

Крововилив у мозок Hakkında Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

Bu Sayfayı Paylaşın

Пов'язані захворювання

Аневризма головного мозку

АВМ (артеріовенозна мальформація)

Субдуральна гематома

Епідуральна гематома (внутрішньочерепний крововилив)

Шукаєте інше захворювання?

Усі категорії захворювань

Пухлини мозку

Хірургія хребта

Судинні

Дитячі

Функціональні

Травма

Лікування болю

Переглянути всі

Контакти та запис на прийом

Перегляньте інші захворювання

Лікар Озгюр Акшан

Відповідний розділ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Надішліть свої знімки МРТ

Наші послуги

Академія

Відділення

Лікування

Хвороби

ВАШЕ МІСЦЕ

Краніальна хірургія (хірургія головного мозку) - Інші захворювання

Потрібна допомога?

Bu Sayfayı Paylaşın