Метастази в головний мозок

Метастаз у мозок — це вторинні пухлини, що виникають унаслідок поширення первинного раку з іншої ділянки тіла в мозок через кров. У дорослих вони становлять 40–50 відсотків усіх пухлин мозку і трапляються в 10 разів частіше, ніж первинні пухлини мозку. Найчастіше в мозок поширюються: рак легень (40–50 відсотків), рак молочної залози (15–20 відсотків), меланома (10–15 відсотків), нирковоклітинний рак (5–10 відсотків), колоректальний рак (5 відсотків). 80 відсотків метастазів локалізуються в півкулях великого мозку, 15 відсотків — у мозочку, 5 відсотків — у стовбурі мозку. У 60–80 відсотках випадків спостерігаються множинні (численні) метастази.

Прогноз залежить від багатьох чинників: тип первинного раку (рак молочної залози та меланома краще, рак легень гірше), кількість метастазів (один метастаз краще), функціональний стан (індекс Карновського понад 70 краще), контроль екстракраніального захворювання (під контролем краще), вік (до 65 років краще). Прогностичні шкали: GPA (Graded Prognostic Assessment), RPA (Recursive Partitioning Analysis). Загальна середня тривалість життя: один метастаз і контрольований первинний рак — 6–12 місяців, множинні метастази та поширене захворювання — 2–4 місяці. Однак за сучасних методів лікування (SRS, таргетна терапія, імунотерапія) у деяких пацієнтів вдається досягти контролю впродовж років. При пухлинах, чутливих до таргетної терапії, як-от EGFR-мутантний рак легень або HER2-позитивний рак молочної залози, прогноз значно кращий.

Обидва методи мають переваги, і рішення приймають індивідуально для кожного пацієнта. Стереотаксичну радіохірургію (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC-SRS) обирають при: невеликих і середніх (до 3 сантиметрів), глибоко розташованих, множинних метастазах (1–10 утворень), у пацієнтів із високим хірургічним ризиком. Один сеанс, неінвазивно, локальний контроль 80–90 відсотків. Хірургічну резекцію обирають при: великих (понад 3 сантиметри), симптоматичних (мас-ефект, гідроцефалія), доступно розташованих, солітарних метастазах, невідомій первинній пухлині (потрібен тканинний діагноз). Хірургія забезпечує негайне полегшення симптомів. Променева терапія порожнини після операції зменшує ризик локального рецидиву. У багатьох пацієнтів оптимальним є комбіноване лікування: хірургічна резекція плюс SRS порожнини.

Застосування WBRT зменшилося, оскільки воно має нейрокогнітивні побічні ефекти, а сучасна технологія SRS вдосконалилася. Показання до WBRT досі: поширені метастази (понад 10 утворень), лептоменінгеальне поширення, дрібноклітинний рак легень, прогресування після SRS, пацієнти, яким SRS не підходить. Зазвичай подають 30 Гр за 10 фракцій. WBRT підвищує рівень контролю мозку (зменшує розвиток нових метастазів), однак його внесок у загальну тривалість життя обмежений. Побічні ефекти: гострі (втома, нудота, випадання волосся — тимчасові), пізні (втрата пам'яті, труднощі з навчанням, нейрокогнітивне сповільнення — можуть бути стійкими). Зменшення побічних ефектів: WBRT зі збереженням гіпокампа (захист центру пам'яті), мемантин (антагоніст NMDA, нейропротекторний препарат).

Так, таргетні препарати, що добре проникають у мозок, дуже ефективні. Рак легень: при EGFR-мутантному — осимертиніб (3-те покоління, чудове проникнення в мозок, відповідь 70–80 відсотків), при ALK-позитивному — алектиніб, бригатиніб, лорлатиніб (високе проникнення в мозок), при ROS1-позитивному — ентректиніб. Рак молочної залози: при HER2-позитивному — трастузумаб-дерукстекан (T-DXd, відповідь у мозку 60–70 відсотків), тукатиніб плюс трастузумаб плюс капецитабін. Меланома: при BRAF-мутантній — дабрафеніб плюс траметиніб (відповідь у мозку 50–60 відсотків). Нирковоклітинний рак: кабозантиніб, ленватиніб. Ці препарати проходять гематоенцефалічний бар'єр і можуть застосовуватися при метастазах у мозок разом із системним лікуванням або окремо.

Так, імунотерапія ефективна і при метастазах у мозок. Види раку, при яких вона найефективніша: Меланома: пембролізумаб або ніволумаб (монотерапія), іпілімумаб плюс ніволумаб (комбінація, відповідь у мозку 50–60 відсотків, вища токсичність), у деяких пацієнтів можлива навіть повна відповідь. Рак легень (NSCLC): пембролізумаб (високий PD-L1), атезолізумаб плюс хіміотерапія, відповідь у мозку 30–40 відсотків. MSI-високі або TMB-високі пухлини: пембролізумаб ефективний незалежно від типу раку. Нирковоклітинний рак: ніволумаб плюс іпілімумаб. Синергічний ефект: у поєднанні імунотерапії з SRS можливий абскопальний ефект (відповідь і у віддалених метастазах). Побічні ефекти: слід відстежувати імунозалежні побічні ефекти (пневмоніт, коліт, гепатит, гіпофізит).

Показання до скринінгової МРТ головного мозку: Рак легень: дрібноклітинний рак легень (обов'язково при діагностиці, у 10–20 відсотках наявний метастаз у мозок), недрібноклітинний рак легень (аденокарцинома, стадія 2–4) — рекомендується при діагностиці та під час спостереження. Рак молочної залози: HER2-позитивний або тричі негативний тип (високий ризик метастазів у мозок), захворювання 4 стадії, поява неврологічних симптомів. Меланома: захворювання 3–4 стадії, регулярна МРТ під час спостереження. Нирковоклітинний рак: метастатичне захворювання. Якщо безсимптомні метастази в мозок виявити рано та вчасно пролікувати (SRS або таргетна терапія), прогноз кращий. Очікування до появи симптомів призводить до запізнення.

Лептоменінгеальний метастаз — це поширення ракових клітин на оболони мозку та спинного мозку (менінкси). Частіше трапляється при раку молочної залози, легень та меланомі. Симптоми: головний біль, нудота-блювання, ригідність потилиці, паралічі черепних нервів (двоїння в очах, втрата слуху, параліч обличчя), корінцевий біль, слабкість у ногах, нетримання сечі. Діагностика: МРТ головного та спинного мозку з контрастуванням (лептоменінгеальне накопичення контрасту), цитологія ліквору (пухлинні клітини), у лікворі високий білок і низька глюкоза. Прогноз: несприятливий, середня тривалість життя 2–4 місяці. Лікування: опромінення всього мозку та спинного мозку, інтратекальна хіміотерапія (метотрексат, цитарабін — препарат безпосередньо в ліквор), системна хіміотерапія (високодозовий метотрексат), таргетна терапія (з високим проникненням у мозок), підтримувальне лікування. Нові методи: інтратекальний трастузумаб (HER2-позитивний), імунотерапія.

У 5–10 відсотках випадків метастаз у мозок виявляють раніше за первинний рак. Підхід до діагностики: хірургічна резекція метастазу в мозок (і лікування, і тканинний діагноз), патологічне дослідження (за допомогою імуногістохімії визначають первинне джерело: TTF-1 — легені, CK7/CK20 — ШКТ, GATA3 — молочна залоза, S100-HMB45 — меланома). Пошук первинного джерела: КТ грудної клітки (легені), КТ черевної порожнини та таза (нирки, товста кишка), УЗД-мамографія молочних залоз (у жінок), ендоскопія верхніх і нижніх відділів ШКТ, огляд шкіри (меланома), ПЕТ-КТ (скринінг усього тіла), у чоловіків — оцінка передміхурової залози, у жінок — яєчників. Молекулярні тести: NGS (секвенування нового покоління) для геномного профілю, що допомагає передбачити первинне джерело та показує варіанти таргетної терапії. Якщо первинну пухлину не знайдено: лікують як рак невідомої первинної локалізації (CUP), широкоспектральною хіміотерапією або таргетною терапією відповідно до молекулярного профілю.

Під час і після лікування метастазу в мозок якість життя дуже важлива. Контроль симптомів: стероїди (дексаметазон) для зменшення набряку, лікування головного болю, протиепілептичні препарати (у тих, хто мав напади), контроль нудоти-блювання. Неврологічна реабілітація: фізична терапія (при слабкості, проблемах із рівновагою), ерготерапія (повсякденні дії), логопедична терапія (за наявності афазії). Когнітивна підтримка: нейрокогнітивна реабілітація (вправи для пам'яті), особливо важлива для пацієнтів, які отримують WBRT. Психологічна підтримка: лікування депресії й тривоги (діагноз раку та метастазу в мозок є травматичним), консультування пацієнта та родини, групи підтримки. Соціальна підтримка: підтримка родини та друзів, участь у соціальних заходах, збереження захоплень. Харчування: збалансована дієта, стимулятори апетиту (за потреби), управління побічними ефектами стероїдів (рівень цукру в крові, контроль ваги). Паліативна допомога: у пацієнтів на пізніх стадіях — контроль болю, планування допомоги наприкінці життя. Мультидисциплінарна команда: співпраця онколога, нейрохірурга, радіаційного онколога, паліативної допомоги, психології, реабілітації.