Пошкодження периферичного нерва (травматична нейропатія)

Тяжкість ушкодження нерва визначають за класифікацією Seddon: (1) нейропраксія — пошкодження мієлінової оболонки, аксональна безперервність збережена, ПОВНЕ ВІДНОВЛЕННЯ за 6–12 тижнів (достатньо консервативного лікування); (2) аксонотмезис — аксон перерваний, але ендоневрій (оболонка нерва) цілий, виникає Валлерівська дегенерація, регенерація повільна (1 мм/день = 1 дюйм/місяць), ЧАСТКОВЕ ВІДНОВЛЕННЯ за 3–6 місяців (фізіотерапія, контрольна ЕМГ); (3) нейротмезис — повний розрив нерва, СПОНТАННОГО ВІДНОВЛЕННЯ НЕМАЄ, ПОТРІБНА ОПЕРАЦІЯ. Класифікація Sunderland має 5 ступенів: ступінь I (нейропраксія), ступінь II (аксон перерваний), ступінь III (аксон + ендоневрій), ступінь IV (neuroma-in-continuity), ступінь V (повний розрив). Ступені I–II лікують консервативно, ступені III–V потребують операції.

Діагноз встановлюють за клінічним оглядом (рухові/чутливі/вегетативні тести) та електрофізіологічним дослідженням. Під час фізикального огляду оцінюють м’язову силу (шкала MRC 0–5), чутливу функцію (двоточкова дискримінація, монофіламент), тест Тінеля та наявність невроми. ЕМГ/NCS виконують ЧЕРЕЗ 2–3 ТИЖНІ ПІСЛЯ травми (у ранньому періоді можливий хибнонегативний результат); оцінюють Валлерівську дегенерацію, потенціали фібриляції, втрату амплітуди CMAP та блок проведення. УЗД високої роздільної здатності показує безперервність нерва, неврому та рубцеву тканину. МР-нейрографія показує авульсію плечового сплетення та анатомію нерва. ЕМГ/NCS дає змогу визначити ступінь ушкодження (нейропраксія vs аксонотмезис vs нейротмезис) та прогноз.

Хірургічні техніки: (1) первинне відновлення (end-to-end нейрорафія — без натягу, нитками 8-0/9-0), (2) нервова пластика (аутотрансплантат литкового нерва — для закриття без натягу), (3) перенесення нерва (для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях — напр., процедура Оберліна), (4) нервовий кондуїт (короткі дефекти <3 см). Час операції: при різаних ушкодженнях — ПЕРВИННЕ ВІДНОВЛЕННЯ (перші 72 години — чистий розріз), ВІДКЛАДЕНЕ ПЕРВИННЕ ВІДНОВЛЕННЯ (7–10 днів — контаміновані), ПІЗНЄ ВІДНОВЛЕННЯ (3 тижні – 6 місяців — вогнепальні, авульсія). Рання операція (<6 місяців) поліпшує функціональні результати. Післяопераційно: іммобілізація 3 тижні, фізіотерапія, електростимуляція, шинування.

Швидкість регенерації нерва — 1 мм/день (1 дюйм/місяць = ~2,5 см/місяць). Наприклад, після ушкодження ліктьового нерва в ділянці ліктя регенерація до дрібних м’язів кисті на відстань 30 см триває ~12 місяців. Етапи відновлення: (1) іммобілізація (3 тижні), (2) рання мобілізація та фізіотерапія (3–12 тижнів), (3) період регенерації (3–12 місяців — залежно від відстані), (4) функціональне відновлення (12–18 місяців). Рухове відновлення повільніше за чутливе. Тест Тінеля (парестезія, що просувається дистально) використовують для контролю регенерації. ЕМГ/NCS повторюють через 3–6 місяців (оцінка прогресу регенерації). Максимальне відновлення триває 18–24 місяці. Показник успіху: первинне відновлення 60–80%, нервова пластика 50–70%, перенесення нерва 60–90%.

Нервова пластика — це закриття дефекту нерва аутотрансплантатом (власний нерв пацієнта — зазвичай литковий або медіальний антебрахіальний шкірний) із відновленням кінець-у-кінець без натягу. Переваги: закриття без натягу, показник успіху 50–70%. Недоліки: морбідність донорської ділянки (втрата чутливості), потрібна подвійна регенерація (на проксимальному та дистальному кінцях трансплантата). Перенесення нерва (nerve transfer) — це перенесення пучка (або гілки) сусіднього здорового нерва до цільового нерва для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях. Приклад: процедура Оберліна — пучок ліктьового нерва переносять до м'язово-шкірного нерва (рухова гілка біцепса). Переваги: скорочення відстані регенерації, показник успіху 60–90%, швидке рухове відновлення. Недоліки: втрата функції донорського нерва (зазвичай мінімальна). Перенесення нерва віддають перевагу при проксимальних ураженнях (плечове сплетення).

Чинники прогнозу: (1) вік — молоді пацієнти краще (діти > молоді дорослі > літні), (2) тип ушкодження — різане > тупе > авульсія > вогнепальне, (3) тривалість затримки — рання операція (<6 місяців) краще, пізня операція (>12 місяців) поганий прогноз, (4) проксимальність — дистальні ураження краще (коротка відстань регенерації), проксимальні гірше, (5) тип нерва — суто руховий/чутливий > змішаний нерв, (6) тяжкість ушкодження — нейропраксія (повне відновлення) > аксонотмезис (часткове) > нейротмезис (потрібна операція). Рухова регенерація повільніша за чутливу та має нижчий показник успіху. Авульсія плечового сплетення має найгірший прогноз (корінець нерва виходить за межі спинного мозку, може знадобитися перенесення нерва або сухожилка).