Краніальна хірургія (хірургія головного мозку)

Пошкодження периферичного нерва (травматична нейропатія)

Хірургічне відновлення травматичного пошкодження нерва — відновлення функції за допомогою пластики/трансферу нерва

1Огляд

Швидка та зрозуміла інформація для пацієнтів

Що це за захворювання?

Ушкодження периферичного нерва — це пошкодження нерва, спричинене травмою (різаною, тупою, вогнепальною, авульсією), хірургічним ускладненням, тиском (компартмент-синдром, джгут), тракцією (плечове сплетення) або ятрогенними причинами. Периферична нервова система складається з нервів, що передають рухові, чутливі та вегетативні функції; після ушкодження розвиваються слабкість (руховий дефіцит), оніміння/парестезія (чутливий дефіцит) і вазомоторні зміни (вегетативна дисфункція). Тяжкість ушкодження нерва визначають за класифікацією Seddon (3 ступені) або Sunderland (5 ступенів). Класифікація Seddon: (1) нейропраксія — пошкодження мієлінової оболонки, аксональна безперервність збережена, повне відновлення за 6–12 тижнів; (2) аксонотмезис — аксон перерваний, але ендоневрій (оболонка нерва) цілий, виникає Валлерівська дегенерація, регенерація повільна (1 мм/день = 1 дюйм/місяць), прогноз середній; (3) нейротмезис — повний розрив нерва, пошкоджені всі шари включно з ендоневрієм, спонтанного відновлення немає, потрібна операція. Класифікація Sunderland: ступінь I (нейропраксія), ступінь II (аксон перерваний, ендоневрій цілий), ступінь III (перерваний аксон + ендоневрій, периневрій цілий), ступінь IV (перерваний аксон + ендоневрій + периневрій, епіневрій цілий — neuroma-in-continuity), ступінь V (повний розрив — нейротмезис). Поширеність ушкоджень нервів серед пацієнтів із травмами становить 1–3%; верхня кінцівка (серединний, ліктьовий, променевий нерв) уражається частіше, ніж нижня. Найпоширеніший механізм — різана травма (30–40%), вогнепальна (20–30%) і тупа травма (15–20%). Ушкодження плечового сплетення (авульсія) трапляється при мотоциклетних аваріях. Діагноз встановлюють за клінічним оглядом (рухові/чутливі/вегетативні тести), електрофізіологічним дослідженням (ЕМГ/NCS — виявлення Валлерівської дегенерації через 2–3 тижні після травми, потенціали фібриляції), ультрасонографією (УЗД високої роздільної здатності — безперервність нерва, неврома, рубцева тканина) та МР-нейрографією (авульсія сплетення, анатомія нерва). Підхід до лікування визначається типом ушкодження: нейропраксія/ступінь I — консервативне спостереження (повне відновлення 6–12 тижнів); аксонотмезис/ступінь II — консервативне спостереження + фізіотерапія (регенерація 3–6 місяців); нейротмезис/ступінь III–V — хірургічне відновлення. Хірургічні техніки: первинне відновлення (end-to-end repair — зшивається без натягу, успіх зростає, якщо виконати протягом перших 72 годин), нервова пластика (трансплантат литкового, медіального антебрахіального шкірного нерва — для закриття без натягу), перенесення нерва (nerve transfer — для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях переносять пучок сусіднього нерва) і нервовий кондуїт (штучний провідник нерва — при коротких дефектах <3 см). У післяопераційному періоді застосовують фізіотерапію, шинування та електростимуляцію. Прогноз залежить від типу ушкодження, віку пацієнта, тривалості затримки та типу нерва; рухова регенерація повільніша за чутливу, а при проксимальних ураженнях прогноз гірший. Рання діагностика та операція (у перші 3–6 місяців) поліпшують функціональні результати.

Симптоми

Руховий дефіцит (слабкість або параліч — у м’язах, які іннервує уражений нерв)

Чутливий дефіцит (оніміння, анестезія, гіпестезія — у зоні чутливої іннервації нерва)

Парестезія (відчуття поколювання, печіння, мурашок)

Нейропатичний біль (гострий, як удар струмом, спонтанний або спровокований)

Біль невроми (рубцева тканина на кінці нерва — позитивний симптом Тінеля, біль при перкусії)

Атрофія м’язів (втрата м’язів через денервацію — розвивається протягом 3–6 місяців)

Вегетативна дисфункція (зниження/посилення потовиділення, зміна кольору шкіри, вазомоторна нестабільність)

Комплексний регіонарний больовий синдром (CRPS — сильний біль, набряк, трофічні зміни)

Деформація «кігтиста кисть» (claw hand — ушкодження ліктьового нерва) або звисаюча кисть (wrist drop — променевий нерв)

Симптом Гофмана–Тінеля (перкусія в зоні ушкодження викликає дистальну парестезію — ознака регенерації)

Методи діагностики

Діагноз ушкодження периферичного нерва встановлюють за клінічним оглядом та електрофізіологічними тестами. Під час фізикального огляду оцінюють рухову функцію (м’язова сила — за шкалою Medical Research Council (MRC): 0 = скорочення відсутнє, 5 = нормальна сила), чутливу функцію (двоточкова дискримінація, тест монофіламентом, укол голкою), вегетативну функцію (потовиділення, температура шкіри) та рефлекси. Перевіряють тест Тінеля (перкусія в зоні ушкодження викликає дистальну парестезію — якщо позитивний, регенерація триває) і наявність невроми. Електроміографію та дослідження нервової провідності (ЕМГ/NCS) виконують через 2–3 тижні після травми (у ранньому періоді можливий хибнонегативний результат); оцінюють Валлерівську дегенерацію (дегенерація дистального сегмента нерва), потенціали фібриляції (денервація), втрату амплітуди сумарного м’язового потенціалу дії (CMAP) та блок проведення. ЕМГ/NCS дає змогу визначити ступінь ушкодження (нейропраксія vs аксонотмезис vs нейротмезис) та прогноз. Ультрасонографія високої роздільної здатності (УЗД) показує безперервність нерва, неврому, рубцеву тканину та товщину нерва; має перевагу динамічної оцінки (рухливість нерва) та візуалізації в реальному часі. Магнітно-резонансна нейрографія (МРН) показує авульсію плечового сплетення, анатомію нерва та навколишні структури (судини, м’язи). Комп’ютерна томографія (КТ) оцінює супутні переломи кісток і кісткове защемлення. Відеозапис або фото зони ушкодження (за наявності) допомагають зрозуміти механізм.

Методи лікування

Лікування ушкодження периферичного нерва визначається типом (класифікація Seddon/Sunderland) та тривалістю ушкодження. Нейропраксія (Seddon ступінь I / Sunderland ступінь I) повністю загоюється за 6–12 тижнів консервативного лікування; застосовують фізіотерапію (пасивний обсяг рухів у суглобах, електростимуляцію), шинування (запобігання контрактурам) та знеболення (габапентин, прегабалін при нейропатичному болю). При аксонотмезисі (Seddon ступінь II / Sunderland ступінь II) регенерація відбувається зі швидкістю 1 мм/день (1 дюйм/місяць); функція може відновитися за 3–6 місяців консервативного спостереження та фізіотерапії, але якщо регенерація не починається або недостатня (оцінка через 3–6 місяців за ЕМГ/NCS), виникають показання до операції. При нейротмезисі (Seddon ступінь III / Sunderland ступінь III–V) спонтанного відновлення немає, потрібна операція. Час операції: при різаних ушкодженнях — первинне відновлення (у перші 72 години — чистий розріз, без контамінації), відкладене первинне відновлення (7–10 днів — контамінована рана) або пізнє відновлення (3 тижні – 6 місяців — вогнепальні, авульсія, неповна оцінка). Хірургічні техніки: (1) первинне відновлення (end-to-end епіневральна або фасцикулярна нейрорафія — без натягу, нитками 8-0 або 9-0, що не розсмоктуються), (2) нервова пластика (аутотрансплантат для закриття без натягу — литковий нерв, медіальний антебрахіальний шкірний нерв), (3) перенесення нерва (для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях — напр., процедура Оберліна, перенесення пучка ліктьового нерва до м'язово-шкірного нерва (рухова гілка біцепса)), (4) нервовий кондуїт (штучний провідник нерва — при коротких дефектах <3 см, колагенова або полімерна трубка), (5) невроліз (видалення рубцевої тканини навколо нерва — neuroma-in-continuity). У післяопераційному періоді застосовують іммобілізацію (3 тижні), фізіотерапію (пасивний/активний обсяг рухів, зміцнення), електростимуляцію (уповільнення атрофії м’язів) та шинування (запобігання контрактурам). Чинники прогнозу: вік (молоді пацієнти — краще), тип ушкодження (різане > тупе > авульсія), тривалість затримки (рання операція <6 місяців — краще), проксимальність (дистальні ураження мають кращий прогноз), тип нерва (суто руховий/чутливий > змішаний). Показник успіху рухової регенерації: первинне відновлення 60–80%, нервова пластика 50–70%, перенесення нерва 60–90%. Рання діагностика та операція суттєво поліпшують функціональні результати.

Первинне відновлення нерва (end-to-end епіневральна/фасцикулярна нейрорафія — перші 72 години)

Нервова пластика (аутотрансплантат литкового/медіального антебрахіального шкірного нерва — закриття без натягу)

Перенесення нерва (nerve transfer — процедура Оберліна, при проксимальних ураженнях)

Нервовий кондуїт (штучний провідник нерва — короткі дефекти <3 см)

Невроліз (зовнішній/внутрішній — видалення рубцевої тканини, neuroma-in-continuity)

Фізіотерапія (пасивний/активний обсяг рухів, електростимуляція, зміцнення)

Шинування та ортезування (запобігання контрактурам, збереження положення суглоба)

Лікування нейропатичного болю (габапентин, прегабалін, антидепресанти)

Пошкодження периферичного нерва (травматична нейропатія) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Як класифікують ушкодження периферичного нерва і який тип загоюється?▼

Тяжкість ушкодження нерва визначають за класифікацією Seddon: (1) нейропраксія — пошкодження мієлінової оболонки, аксональна безперервність збережена, ПОВНЕ ВІДНОВЛЕННЯ за 6–12 тижнів (достатньо консервативного лікування); (2) аксонотмезис — аксон перерваний, але ендоневрій (оболонка нерва) цілий, виникає Валлерівська дегенерація, регенерація повільна (1 мм/день = 1 дюйм/місяць), ЧАСТКОВЕ ВІДНОВЛЕННЯ за 3–6 місяців (фізіотерапія, контрольна ЕМГ); (3) нейротмезис — повний розрив нерва, СПОНТАННОГО ВІДНОВЛЕННЯ НЕМАЄ, ПОТРІБНА ОПЕРАЦІЯ. Класифікація Sunderland має 5 ступенів: ступінь I (нейропраксія), ступінь II (аксон перерваний), ступінь III (аксон + ендоневрій), ступінь IV (neuroma-in-continuity), ступінь V (повний розрив). Ступені I–II лікують консервативно, ступені III–V потребують операції.

Q2.Як встановлюють діагноз ушкодження нерва? Коли роблять ЕМГ/NCS?▼

Діагноз встановлюють за клінічним оглядом (рухові/чутливі/вегетативні тести) та електрофізіологічним дослідженням. Під час фізикального огляду оцінюють м’язову силу (шкала MRC 0–5), чутливу функцію (двоточкова дискримінація, монофіламент), тест Тінеля та наявність невроми. ЕМГ/NCS виконують ЧЕРЕЗ 2–3 ТИЖНІ ПІСЛЯ травми (у ранньому періоді можливий хибнонегативний результат); оцінюють Валлерівську дегенерацію, потенціали фібриляції, втрату амплітуди CMAP та блок проведення. УЗД високої роздільної здатності показує безперервність нерва, неврому та рубцеву тканину. МР-нейрографія показує авульсію плечового сплетення та анатомію нерва. ЕМГ/NCS дає змогу визначити ступінь ушкодження (нейропраксія vs аксонотмезис vs нейротмезис) та прогноз.

Q3.Як проводять хірургічне лікування ушкодження нерва і які терміни?▼

Хірургічні техніки: (1) первинне відновлення (end-to-end нейрорафія — без натягу, нитками 8-0/9-0), (2) нервова пластика (аутотрансплантат литкового нерва — для закриття без натягу), (3) перенесення нерва (для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях — напр., процедура Оберліна), (4) нервовий кондуїт (короткі дефекти <3 см). Час операції: при різаних ушкодженнях — ПЕРВИННЕ ВІДНОВЛЕННЯ (перші 72 години — чистий розріз), ВІДКЛАДЕНЕ ПЕРВИННЕ ВІДНОВЛЕННЯ (7–10 днів — контаміновані), ПІЗНЄ ВІДНОВЛЕННЯ (3 тижні – 6 місяців — вогнепальні, авульсія). Рання операція (<6 місяців) поліпшує функціональні результати. Післяопераційно: іммобілізація 3 тижні, фізіотерапія, електростимуляція, шинування.

Q4.Скільки триває відновлення після операції на нерві?▼

Швидкість регенерації нерва — 1 мм/день (1 дюйм/місяць = ~2,5 см/місяць). Наприклад, після ушкодження ліктьового нерва в ділянці ліктя регенерація до дрібних м’язів кисті на відстань 30 см триває ~12 місяців. Етапи відновлення: (1) іммобілізація (3 тижні), (2) рання мобілізація та фізіотерапія (3–12 тижнів), (3) період регенерації (3–12 місяців — залежно від відстані), (4) функціональне відновлення (12–18 місяців). Рухове відновлення повільніше за чутливе. Тест Тінеля (парестезія, що просувається дистально) використовують для контролю регенерації. ЕМГ/NCS повторюють через 3–6 місяців (оцінка прогресу регенерації). Максимальне відновлення триває 18–24 місяці. Показник успіху: первинне відновлення 60–80%, нервова пластика 50–70%, перенесення нерва 60–90%.

Q5.Яка різниця між нервовою пластикою та перенесенням нерва?▼

Нервова пластика — це закриття дефекту нерва аутотрансплантатом (власний нерв пацієнта — зазвичай литковий або медіальний антебрахіальний шкірний) із відновленням кінець-у-кінець без натягу. Переваги: закриття без натягу, показник успіху 50–70%. Недоліки: морбідність донорської ділянки (втрата чутливості), потрібна подвійна регенерація (на проксимальному та дистальному кінцях трансплантата). Перенесення нерва (nerve transfer) — це перенесення пучка (або гілки) сусіднього здорового нерва до цільового нерва для прискорення рухової регенерації при проксимальних ураженнях. Приклад: процедура Оберліна — пучок ліктьового нерва переносять до м'язово-шкірного нерва (рухова гілка біцепса). Переваги: скорочення відстані регенерації, показник успіху 60–90%, швидке рухове відновлення. Недоліки: втрата функції донорського нерва (зазвичай мінімальна). Перенесення нерва віддають перевагу при проксимальних ураженнях (плечове сплетення).

Q6.Від яких чинників залежить прогноз ушкодження нерва?▼

Чинники прогнозу: (1) вік — молоді пацієнти краще (діти > молоді дорослі > літні), (2) тип ушкодження — різане > тупе > авульсія > вогнепальне, (3) тривалість затримки — рання операція (<6 місяців) краще, пізня операція (>12 місяців) поганий прогноз, (4) проксимальність — дистальні ураження краще (коротка відстань регенерації), проксимальні гірше, (5) тип нерва — суто руховий/чутливий > змішаний нерв, (6) тяжкість ушкодження — нейропраксія (повне відновлення) > аксонотмезис (часткове) > нейротмезис (потрібна операція). Рухова регенерація повільніша за чутливу та має нижчий показник успіху. Авульсія плечового сплетення має найгірший прогноз (корінець нерва виходить за межі спинного мозку, може знадобитися перенесення нерва або сухожилка).