آسیب عصب محیطی (نوروپاتی تروماتیک)

شدت آسیب عصبی با طبقه‌بندی سدون تعریف می‌شود: (۱) نوروپراکسی - آسیب غلاف میلین، تداوم آکسونی حفظ می‌شود، بهبود کامل در ۶-۱۲ هفته (درمان محافظه‌کارانه کافی است)؛ (۲) آکسونوتمزیس - آکسون بریده می‌شود اما اندونوریوم (غلاف عصب) سالم است، دژنراسیون والرین ایجاد می‌شود، بازسازی کند است (۱ میلی‌متر در روز = ۱ اینچ در ماه)، بهبود نسبی در ۳-۶ ماه (فیزیوتراپی، EMG پیگیری)؛ (۳) نوروتمزیس - قطع کامل عصب، بهبود خودبه‌خودی وجود ندارد، جراحی لازم است. طبقه‌بندی ساندرلند شامل ۵ درجه است: Grade I (نوروپراکسی)، Grade II (آکسون بریده می‌شود)، Grade III (آکسون + اندونوریوم)، Grade IV (neuroma-in-continuity)، Grade V (قطع کامل). Grade I-II محافظه‌کارانه، Grade III-V نیازمند درمان جراحی است.

تشخیص با معاینه بالینی (تست‌های حرکتی/حسی/اتونوم) و ارزیابی الکتروفیزیولوژیک انجام می‌شود. در معاینه فیزیکی قدرت عضله (مقیاس MRC ۰-۵)، عملکرد حسی (تمایز دو نقطه، مونوفیلامان)، تست تینل و وجود نوروما ارزیابی می‌شود. EMG/NCS ۲-۳ هفته پس از آسیب انجام می‌شود (در دوره اولیه ممکن است منفی کاذب باشد)؛ دژنراسیون والرین، پتانسیل‌های فیبریلاسیون، کاهش دامنه CMAP و بلوک هدایتی ارزیابی می‌شود. USG با وضوح بالا تداوم عصب، نوروما و بافت اسکار را نشان می‌دهد. نوروگرافی MR آولسیون پلکسوس براکیال و آناتومی عصب را نشان می‌دهد. EMG/NCS درجه آسیب (نوروپراکسی در برابر آکسونوتمزیس در برابر نوروتمزیس) و برآورد پیش‌آگهی را فراهم می‌کند.

تکنیک‌های جراحی: (۱) ترمیم اولیه (نورورافی end-to-end - بدون کشش با بخیه ۰-۸/۰-۹)، (۲) پیوند عصب (اتوگرافت عصب سورال - برای بستن بدون کشش)، (۳) انتقال عصب (در ضایعات پروگزیمال برای تسریع بازسازی حرکتی - مثلاً پروسیجر اوبرلین)، (۴) کانداکشن عصب (نقص‌های کوتاه <۳ سانتی‌متر). زمان‌بندی جراحی: در آسیب‌های برنده ترمیم اولیه (۷۲ ساعت اول - برش تمیز)، ترمیم اولیه تأخیری (۷-۱۰ روز - آلوده)، ترمیم دیرهنگام (۳ هفته تا ۶ ماه - سلاح گرم، آولسیون). جراحی زودهنگام (<۶ ماه) نتایج عملکردی را بهبود می‌بخشد. پس از عمل: ۳ هفته بی‌حرکتی، فیزیوتراپی، تحریک الکتریکی، اسپلینت‌گذاری.

سرعت بازسازی عصب ۱ میلی‌متر در روز (۱ اینچ در ماه = ~۲.۵ سانتی‌متر در ماه) است. برای مثال، پس از آسیب عصب اولنار در آرنج، بازسازی به عضلات کوچک دست برای مسافت ۳۰ سانتی‌متر ~۱۲ ماه طول می‌کشد. مراحل بهبود: (۱) بی‌حرکتی (۳ هفته)، (۲) حرکت زودهنگام و فیزیوتراپی (۳-۱۲ هفته)، (۳) دوره بازسازی (۳-۱۲ ماه - بسته به مسافت)، (۴) بهبود عملکردی (۱۲-۱۸ ماه). بهبود حرکتی نسبت به حسی کندتر است. تست تینل (پارستزی پیشرونده به سمت دیستال) برای پیگیری بازسازی استفاده می‌شود. EMG/NCS پس از ۳-۶ ماه تکرار می‌شود (ارزیابی پیشرفت بازسازی). حداکثر بهبود ۱۸-۲۴ ماه طول می‌کشد. میزان موفقیت: ترمیم اولیه ۶۰-۸۰٪، پیوند عصب ۵۰-۷۰٪، انتقال عصب ۶۰-۹۰٪.

پیوند عصب (nerve grafting) استفاده از اتوگرافت (عصب خود بیمار - معمولاً عصب سورال یا کوتانئوس آنتبراکیال مدیال) برای پرکردن نقص عصبی و فراهم‌کردن ترمیم انتها به انتها بدون کشش است. مزایا: بستن بدون کشش، میزان موفقیت ۵۰-۷۰٪. معایب: موربیدیته ناحیه دهنده (کاهش حس)، نیاز به بازسازی مضاعف (به انتهاهای پروگزیمال و دیستال گرافت). انتقال عصب (nerve transfer)، انتقال یک فاسیکول (یا شاخه) از یک عصب سالم مجاور به عصب هدف برای تسریع بازسازی حرکتی در ضایعات پروگزیمال است. مثال: پروسیجر اوبرلین - یک فاسیکول از عصب اولنار برای عصب‌دهی بایسپس به عصب رادیال منتقل می‌شود. مزایا: کوتاه‌شدن مسافت بازسازی، میزان موفقیت ۶۰-۹۰٪، بهبود حرکتی سریع. معایب: از دست‌رفتن عملکرد عصب دهنده (معمولاً حداقلی). انتقال عصب در ضایعات پروگزیمال (پلکسوس براکیال) ترجیح داده می‌شود.

عوامل پیش‌آگهی: (۱) سن - بیماران جوان‌تر بهتر (کودکان > بزرگسالان جوان > سالمندان)، (۲) نوع آسیب - برنده > بلانت > آولسیون > سلاح گرم، (۳) مدت تأخیر - جراحی زودهنگام (<۶ ماه) بهتر، جراحی دیرهنگام (>۱۲ ماه) پیش‌آگهی بد، (۴) پروگزیمالیته - ضایعات دیستال بهتر (مسافت بازسازی کوتاه)، ضایعات پروگزیمال بد، (۵) نوع عصب - حرکتی/حسی خالص > عصب مختلط، (۶) شدت آسیب - نوروپراکسی (بهبود کامل) > آکسونوتمزیس (نسبی) > نوروتمزیس (نیازمند جراحی). بازسازی حرکتی نسبت به حسی کندتر و میزان موفقیت پایین‌تر است. آولسیون پلکسوس براکیال بدترین پیش‌آگهی را دارد (ریشه عصب از نخاع بیرون می‌آید، ممکن است انتقال عصب یا انتقال تاندون لازم باشد).