Distoni (Derin Beyin Stimülasyonu - GPi-DBS)

Distoni, istem dışı, sürekli veya intermitant kas kasılmaları sonucu oluşan anormal, tekrarlayan hareketler ve postürler (duruşlar) ile karakterize bir hareket bozukluğudur. Prevalans 100,000 kişide 16-30 olup Parkinson hastalığından sonra en sık görülen hareket bozukluğudur. Distoniler yaş (erken başlangıç <26 yaş, geç başlangıç >26 yaş), dağılım (fokal, segmental, multifokal, jeneralize), etyoloji (primer/idiopatik, sekonder, herediter, edinsel) ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılır. Primer (idiopatik) distonilerde altta yatan nörodejeneratif hastalık yoktur; genetik mutasyonlar (DYT1-TOR1A geninde GAG delesyonu Ashkenazi Yahudilerinde sıktır, DYT5-GCH1 dopa-responsive distoni) veya sporadik olabilir. Sekonder distoniler travmatik beyin hasarı, hipoksi, stroke (bazal ganglia lezyonları), Wilson hastalığı (bakır metabolizması bozukluğu), Huntington hastalığı, serebral palsi, ilaçlar (nöroleptikler, metoklopramid, antiemetikler) nedeniyle oluşur. Distoni patofizyolojisi bazal ganglia (globus pallidus, putamen, kaudat nükleus) ve talamokortikal devre disfonksiyonuna bağlıdır; anormal motor kontrol ve inhibisyon kaybı kas ko-kontraksiyonuna (agonist ve antagonist kasların aynı anda kasılması) yol açar. Fokal distoniler en sıktır (%50-60): servikal distoni (tortikollis - boyun), blefarospazm (göz kapağı), oromandibular distoni (çene, yüz), spasmodic dysphonia (ses telcikleri), writer's cramp (el, yazarken). Jeneralize distoni tüm vücut ve ekstremiteleri etkiler, çocuklarda daha sıktır (DYT1 mutasyonu). Tardif distoni antipsikotik ilaç kullanımına bağlı geç başlangıçlıdır. Tedavi seçenekleri etyolojiye göre değişir: fokal distonilerde botulinum toksin (Botox) %70-80 etkilidir; jeneralize distonilerde derin beyin stimülasyonu (DBS) globus pallidus interna (GPi) hedefine uygulanır ve %70-80 düzelme sağlar. Dopa-responsive distoni (DRD) L-dopa tedavisine dramatik yanıt verir.

Distoni tanısı klinik muayene ve hareket bozukluğu değerlendirmesine dayanır. Nörolojik muayenede anormal postürler, kasılma paternleri, sensory trick (hafif dokunma ile semptom azalması - distoniye özgü) gözlenir. Burke-Fahn-Marsden Distonia Rating Scale (BFMDRS) semptom şiddetini objektif olarak değerlendirir (0-120 puan). Etyolojik değerlendirme: Beyin MRI bazal ganglia lezyonlarını (putamen, pallidum), Wilson hastalığında T2 hiperintens sinyal ('panda yüzü', 'minyatür golf topu'), stroke veya travma sekelini gösterir. Serum seruloplazmin ve 24 saatlik idrarda bakır düzeyi Wilson hastalığını ekarte eder (özellikle <40 yaş başlangıçta). Genetik testler: DYT1 (TOR1A geni, GAG delesyonu), DYT5 (GCH1 geni, dopa-responsive distoni), DYT6 (THAP1 geni). L-dopa challenge test: Dopa-responsive distoni (DRD) şüphesinde düşük doz L-dopa (100-200 mg/gün) verilir; DRD'de dramatik düzelme olur. Elektromyografi (EMG) agonist ve antagonist kasların eş zamanlı aktivasyonunu (ko-kontraksiyon) gösterir. Ayırıcı tanıda esansiyel tremor (postür tremoru, distoni yok), Parkinson (rijidite, bradykinezi, istirahat tremoru), psikojenik hareket bozukluğu (değişken semptomlar, distraction ile kaybolur) ekarte edilmelidir. Sekonder distoni nedenleri (Wilson, Huntington, stroke) mutlaka araştırılmalıdır.