Esansiyel Tremor (ET) - Derin Beyin Stimülasyonu

Esansiyel tremor (ET) ve Parkinson tremoru klinik olarak farklıdır. ET'de tremor hareket sırasında (aksiyon tremoru) ve postura karşı görülür; istirahat sırasında kaybolur. Parkinson'da ise istirahat tremoru (dinlenirken titreme) tipiktir ve hareketle azalır. ET bilateral (iki taraflı) başlar, Parkinson unilateral (tek taraflı) başlar ve yıllar içinde diğer tarafa yayılır. ET'de kas sertliği (rijidite), hareket yavaşlığı (bradikinezi) veya denge problemi yoktur; Parkinson'da bu üçlü mevcuttur. Alkol ET'de tremoru geçici azaltır (%50-70 hastada), Parkinson'da etki yoktur. ET genellikle genç yaşta başlar (15-25 yaş) ve ailesel geçiş sıktır; Parkinson 55-65 yaş arasında başlar. DaTscan görüntülemede ET normaldir, Parkinson'da dopaminerjik nöron kaybı gösterir. Tedavi: ET'de VIM-DBS talamusa hedeflenir, Parkinson'da STN/GPi-DBS bazal ganglionları hedefler.

VIM-DBS (ventral intermediate nucleus derin beyin stimülasyonu) esansiyel tremorda en etkili tedavi yöntemidir ve tremoru %80-90 oranında azaltır. Çoğu hastada tremor tamamen kaybolmaz ancak fonksiyonel kısıtlama ortadan kalkar; yani hastalar günlük aktivitelerini (yazı yazma, yemek yeme, ince işler) rahatça yapabilir. DBS etkinliği kontralateral (karşı taraf) vücutta daha belirgindir; bilateral (iki taraflı) elektrot yerleştirilirse her iki el için kontrol sağlanır. Baş tremoru ve vokal tremor VIM-DBS'e daha az yanıt verir. Uzun vadede (%5-10 hastada) tremor kısmen geri dönebilir (tolerance); bu durumda DBS parametreleri ayarlanarak kontrol devam eder. DBS pili açıkken tremor kontrol altındadır; pil kapandığında tremor geri döner (reversibl tedavi). Yan etkiler: konuşma bozukluğu (dizartri), denge problemleri, parestezi genellikle programlama ile düzeltilebilir. Genel olarak VIM-DBS ile hastalar yaşam kalitesinde dramatik iyileşme görür.

VIM-DBS adaylığı kriterleri: 1) İlaç dirençli ET (propranolol ve primidon'a yetersiz yanıt veya tolere edilemeyen yan etkiler), 2) Fonksiyonel kısıtlama (el yazısı, yemek içme, mesleki aktivitelerde ciddi zorluk), 3) Hastalık süresi en az 3-5 yıl, 4) Yaş tipik olarak 18-80 arası (fizyolojik yaşa göre değerlendirme), 5) Ciddi bilişsel bozukluk yok, 6) Majör psikiyatrik hastalık yok, 7) Cerrahi kontrendikasyon yok (koagülopati, aktif enfeksiyon). Bilateral (iki taraflı) şiddetli tremorda bilateral VIM-DBS yapılabilir; ancak konuşma ve yürüme yan etkileri riski nedeniyle deneyimli merkezlerde tercih edilir. Yaşlı hastalarda veya ameliyat riski yüksek vakalarda MRgFUS (MR-kılavuzlu odaklanmış ultrason) veya Gamma Knife radyocerrahi talamotomi alternatif non-invaziv seçeneklerdir. Her hasta multidisipliner değerlendirme (nöroloji, nöroşirürji, nöropsikiyatri) ile bireysel olarak değerlendirilir.

VIM-DBS ameliyatı genel olarak güvenlidir ancak potansiyel riskler mevcuttur. Majör komplikasyonlar (%1-3): intrakranyal kanama (talamik hedefleme sırasında), enfeksiyon (%1), nöbet (<%1). Minör komplikasyonlar: geçici konfüzyon, baş ağrısı, yara yeri sorunları. Donanım ilişkili: elektrot dislokasyonu, kablo kırılması, pil tükenmesi. Stimülasyon ilişkili yan etkiler (programlama ile düzeltilebilir): konuşma bozukluğu (dizartri, özellikle bilateral VIM-DBS'de), denge problemleri (ataksi), parestezi (karıncalanma, kontralateral vücutta). Bilateral VIM-DBS'de konuşma (hipofoni, dizartri) ve yürüme (ataksi) yan etkileri daha sıktır (%10-20); bu nedenle çift taraflı lezyonlarda kademeli yaklaşım tercih edilir (önce dominant olmayan taraf). Lesyonel yöntemlerde (talamotomi) yan etkiler kalıcı olabilir; DBS'in avantajı reversibl olması ve ayarlanabilir olmasıdır. Modern teknikler ile komplikasyon oranları minimum düzeydedir.

Evet, esansiyel tremor yavaş ilerleyici bir hastalıktır ancak ilerleme hızı bireyler arasında büyük değişkenlik gösterir. Tipik olarak tremor şiddeti ve fonksiyonel etki 10-20 yıl içinde artar. Erken evrede hafif el tremoru zamanla bilateral hale gelir, baş, ses telleri, bacaklar ve dile yayılır. Fonksiyonel kısıtlama gelişir: el yazısı bozulur, ince motor beceriler azalır, yemek içme zorlaşır. Ancak ET yaşamı tehdit eden bir hastalık değildir ve Parkinson gibi rijidite, bradikinezi veya demansa yol açmaz. Yaşlılarda hafif denge problemleri görülebilir. ET'nin ilerlemesini yavaşlatan kanıtlanmış bir tedavi yoktur; tedavi semptomatiktir. İlaç tedavisi veya DBS tremoru kontrol eder ancak hastalığın doğal seyrini değiştirmez. Uzun dönem takip önemlidir; DBS yapılan hastalarda zaman içinde tremor kısmen artabilir ve DBS ayarlamaları gerekebilir. Genel olarak ET'li hastalar normal yaşam beklentisine sahiptir; erken tanı ve uygun tedavi ile yaşam kalitesi korunabilir.

Alkol, esansiyel tremor hastalarının %50-70'inde tremoru geçici olarak (30-60 dakika) azaltır; bu fenomen diagnostik ipucudur (Parkinson tremorunda etki yoktur). Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte alkol, GABA reseptörlerini aktive ederek inhibitör nörotransmisyonu artırır ve serebellar-talamokortikal devre aktivitesini azaltır. Ancak alkol kullanımı ET tedavisi olarak kesinlikle önerilmez. Nedenler: 1) Alkol etkisi geçicidir ve tremor rebound (geri tepme) ile şiddetlenerek döner, 2) Kronik alkol kullanımı bağımlılık, karaciğer hasarı, nörotoksisite riskini artırır, 3) Uzun vadede alkol serebellar dejenerasyona ve tremor kötüleşmesine yol açar. Alkol yanıtı tanıyı destekler ancak tedavi için beta blokerler, primidon ve VIM-DBS gibi kanıtlanmış yöntemler tercih edilmelidir. Hastalar sosyal durumlarda minimal alkol tüketimi konusunda bilgilendirilmeli ancak düzenli kullanım discouraged edilmelidir.