Oksipital Nevralji (Occipital Neuralgia)

Oksipital nevralji (occipital neuralgia), büyük (greater occipital nerve - GON, C2 sinir kökü) ve/veya küçük (lesser occipital nerve - LON, C2-C3) oksipital sinirlerin irritasyonu, inflamasyonu veya kompresyonuna bağlı ense, baş arkası ve pariyetal bölgede tekrarlayan, şiddetli, elektrik çarpması benzeri nöropatik ağrı ile karakterize nadir bir baş ağrısı sendromudur. Prevalans tam bilinmemekle birlikte kronik baş ağrısı hastalarının %3-8'ini oluşturur. Kadınlarda erkeklere göre hafif daha sık görülür. Tipik başlangıç yaşı 30-60'tır. Etyoloji: Primer (idiopatik) oksipital nevralji (%50-60) altta yatan neden tespit edilemez; GON veya LON travma, kompresyon veya inflamasyonla irrite olur. Sekonder nedenler (%40-50): 1) Servikal spondiloz ve dejeneratif disk hastalığı (C1-C2, C2-C3), 2) Whiplash travması (boyun hiperekstansiyonu), 3) Servikal musküler spazmlar ve miyofasiyal ağrı (trapezius, semispinalis kapitis kasları GON'u sıkıştırır), 4) Posterior fossa tümörleri, Arnold-Chiari malformasyonu, 5) C1-C2 artrit (romatoid artrit, servikal osteoartrit), 6) Servikal radikülopati (C2, C3 sinir kökü), 7) Diabetes mellitus (nöropati), 8) Vaskülit (temporal arterit). GON anatomisi: C2 sinir kökünün dorsal ramusundan çıkar, atlas (C1) ve aksis (C2) arasından geçer, semispinalis kapitis kas tabakasını deler ve ense derisine yayılır; bu anatomik sıkı geçiş noktaları kompresyon riski taşır. Klinik: Oksipital nevralji ağrısı tipik olarak tek taraflı (unilateral %70, bilateral %30), ense ve baş arkasında başlar, pariyetal ve temporal bölgelere, nadiren frontal bölgeye yayılır. Ağrı elektrik çarpması, bıçak saplanması veya yanma hissi gibidir; paroksismal (saniyeler-dakikalar) olarak gelir veya sürekli dull ağrı üzerine şiddetli ataklar eklenir. Boyun hareketleri (başı geriye eğme, rotasyon), saç tarama, şapka takma, yastığa yaslanma ağrıyı tetikler. Fizik muayenede GON seyri üzerinde (oksipital protuberans altı, ense orta hattı lateralinde) palpasyon ile şiddetli ağrı provoke edilir (Tinel işareti); aynı bölgede duyusal bozukluk (hipoestezi veya hiperestezi) saptanır. Ayırıcı tanıda migren, tensyon tipi baş ağrısı, servikal radikülopati, temporal arterit ekarte edilmelidir. Tanıda tanısal blok (LOkal anestezik enjeksiyonu GON'a) altın standarttır; ağrı geçici kaybolursa tanı doğrulanır. Tedavi kademeli yaklaşımla yapılır: medikal tedavi (NSAİD, gabapentinoidler, trisiklikler), GON blokları (lidokain + steroid enjeksiyonu %70-80 geçici rahatlama), fizik tedavi, dekompresyon cerrahisi (GON serbestleştirme, semispinalis kapitis kas rezeksiyonu %70-80 kalıcı başarı), oksipital sinir stimülasyonu (ONS) dirençli vakalarda.

Oksipital nevralji tanısı klinik muayene ve tanısal bloka dayanır. International Headache Society (IHS) kriterleri: 1) Paroksismal veya sürekli ağrı (ense, baş arkası, GON veya LON dağılımında), 2) Ağrı elektrik çarpması veya delici niteliktedir, 3) Etkilenen sinir üzerinde palpasyonla ağrı ve duyusal bozukluk, 4) Tanısal blokla (lokal anestezik enjeksiyonu) ağrının geçici kaybolması. Fizik muayene: GON seyri üzerinde (oksipital protuberans altı, ense orta hattı 2-3 cm lateralinde) palpasyon ile şiddetli ağrı provoke edilir (Tinel işareti). Duyusal muayenede hipoestezi, allodini (normal dokunma ağrılı), hiperestezi saptanır. Boyun ROM (range of motion) değerlendirilir; servikal spondiloz sertlik ve hareket kısıtlaması gösterir. Tanısal blok: GON'a lokal anestezik (lidokain 2%, bupivakain 0.5%) ± steroid (metilprednizolon) enjekte edilir; ağrı 15-30 dakika içinde geçici kaybolursa oksipital nevralji tanısı doğrulanır. Görüntüleme: Servikal spine MRI veya BT servikal spondiloz, C1-C2 artrit, disk hernisi, posterior fossa patolojilerini (tümör, Arnold-Chiari) değerlendirir. Beyin MRI multipl skleroz, vaskülit, posterior fossa tümörlerini ekarte eder. Vaskülit şüphesinde (temporal arterit) ESR (eritrosit sedimentasyon hızı) ve CRP yüksekliği görülür; temporal arter biyopsisi tanı koyar. Ayırıcı tanıda migren (frontal/temporal, pulsatil, fotofobi/fonüfobi), tensyon tipi baş ağrısı (bilateral, bandımsı), servikal radikülopati (dermatomal ağrı, motor güçsüzlük), Arnold-Chiari malformasyonu (öksürükle artan ağrı), trigeminal nevralji (yüz ağrısı) ekarte edilmelidir.