Trigeminal Nevralji (Tic Douloureux)

Trigeminal nevralji (TN), 5. kranyal sinir (trigeminal sinir) irritasyonuna bağlı yüzün bir tarafında tekrarlayan, şiddetli, elektrik çarpması veya bıçak saplanması benzeri ani ağrı atakları ile karakterize bir kranyal nevraljidir. TN yaşam boyu prevalansı 100,000 kişide 12-27 olup en sık kranyal nevraljidir. Kadınlarda 1.5-2 kat daha sık görülür ve tipik başlangıç yaşı 50-60'tır; 40 yaş altında başlangıç multipl skleroz (MS) şüphesi uyandırır. Etyoloji: Primer (klasik/idiopatik) TN vakalarının %80-90'ında trigeminal sinirin root entry zone (REZ) bölgesinde vasküler kompresyon (superior cerebellar artery - SCA en sık, AICA, basilar artery) neden olur; damar pulsasyonu sinir üzerinde demiyelinizasyona ve ektopik uyarı oluşumuna yol açar. Sekonder TN nedenleri (%10-20): multipl skleroz (MS plakları trigeminal nükleusta), posterior fossa tümörleri (meningiom, schwannom, epidermoid kist), arteriovenöz malformasyon (AVM), Chiari malformasyonu. TN ağrısı paroksismaldir (saniyeler-2 dakika sürer), tek taraflıdır (unilateral, bilateral <%5), çok şiddetlidir (10/10 VAS skoru, 'yüzüm yanan ağrı' tarifi), ve hafif dokunma, çiğneme, yüz yıkama, diş fırçalama, konuşma, rüzgar ile tetiklenir (trigger zone). Ağrı genellikle trigeminal sinirin V2 (maksiller) veya V3 (mandibular) dağılımında lokalizedir; V1 (oftalmik) tutulumu <%5'tir. Atak aralarında ağrısız dönem vardır ancak hastalık ilerledikçe ataklar sıklaşır ve sürekli dull ağrı (atipik TN) gelişebilir. Tanı klinik olarak konulur; beyin MRI (yüksek çözünürlük FIESTA/CISS sekans) vasküler kompresyon ve sekonder nedenleri gösterir. Tedavi kademeli yaklaşımla yapılır: birinci basamak ilaç tedavisi (karbamazepin %70-80 etkili), ikinci basamak mikrovasküler dekompresyon (MVD) cerrahisi %80-90 başarı oranıyla kalıcı iyileşme sağlar. Gamma Knife radyocerrahi ve perkütan ablasyon (RF rizotomi, balon kompresyon, gliserol enjeksiyonu) alternatif tedavilerdir.

Trigeminal nevralji tanısı klinik muayene ve hastanın ağrı tarifiyle konur; karakteristik paroksismal, elektrik çarpması benzeri yüz ağrısı ve trigger faktörler diagnostiktir. Nörolojik muayene primer TN'de genellikle normaldir; trigeminal duyu kaybı veya korneal refleks azalması sekonder TN (MS, tümör) şüphesi uyandırır. Trigger zone'a (burun, dudak, yanak) hafif dokunma ile ağrı tetiklenebilir; bu tanısal bir bulgudur. Beyin MRI (yüksek çözünürlük, 3 Tesla, FIESTA veya CISS sekansları) trigeminal sinirin root entry zone (REZ) bölgesinde vasküler kompresyonu (SCA, AICA) gösterir; neurovascular konflikt tespit edilir. MR anjiografi (TOF-MRA veya kontrast MRA) vasküler anatomiyi detaylandırır ve MVD cerrahisi planlamasında kritiktir. Beyin MRI ayrıca sekonder nedenleri (MS plakları, posterior fossa tümörleri, AVM, Chiari malformasyonu) ekarte eder; multipl skleroz şüphesinde servikal spinal kord MRI de yapılır. Klinik özellikleri değerlendirme: 40 yaş altında, bilateral ağrı, V1 tutulumu, trigeminal duyu defisiti, korneal refleks azalması → MS veya tümör şüphesi. Ayırıcı tanıda postherpetik nevralji (zona zoster hikayesi, sürekli ağrı), dental patolojiler (diş apsesi, TMJ disfonksiyonu), atipik yüz ağrısı (sürekli, daha diffüz ağrı), migren, cluster başağrısı, sinüzit ekarte edilmelidir. Elektrofizyolojik testler (trigeminal evoked potentials) araştırma amacıyla kullanılır ancak rutin tanıda gerekli değildir.