گلیوبلاستوما (GBM)

گلیوبلاستوما شایع‌ترین و سریع‌رشدترین تومور بدخیم مغزی در بزرگسالان است. از سلول‌های پشتیبان مغز رشد می‌کند و بالاترین درجه (درجه 4) تومور مغزی است. بسیار سریع رشد می‌کند، به بافت مغز اطراف گسترش می‌یابد و رگ‌های جدید تشکیل می‌دهد. با درمان‌های امروزی، میانگین بقا حدود 15-21 ماه است. در بیماران دارای ویژگی ژنی MGMT روند بیماری می‌تواند بهتر باشد. هر بیمار متفاوت است؛ سن جوان، وضعیت عمومی خوب، امکان برداشتن بخش زیادی از تومور و وجود ویژگی ژنی MGMT با روند مطلوب‌تری همراه هستند.

علائم بسته به محل تومور تغییر می‌کنند، اما شایع‌ترین آن‌ها عبارتند از: سردرد شدید (در صبح‌ها بدتر، بدون پاسخ به مسکن)، تهوع و استفراغ (به‌ویژه در صبح‌ها)، تشنج (در برخی بیماران اولین علامت)، ضعف دست و پا در یک طرف، اختلال گفتار، تغییرات شخصیتی، از دست دادن حافظه، اختلالات بینایی، مشکلات تعادل و خواب‌آلودگی مفرط. علائم معمولاً طی هفته‌ها تا ماه‌ها ظاهر شده و به‌سرعت پیشرفت می‌کنند. در صورت وجود یکی یا چند مورد از این علائم، باید به متخصص جراحی مغز و اعصاب مراجعه کرده و MR مغز انجام شود.

اولین گام انجام MR مغز با کنتراست است. یافته تیپیک در MR، یک توده است که به‌صورت حلقوی کنتراست می‌گیرد و در مرکز آن ناحیه بافت مرده وجود دارد. روش‌های پیشرفته MR رفتار تومور را ارزیابی می‌کنند. تشخیص قطعی با بررسی میکروسکوپی بافت گرفته‌شده در جراحی انجام می‌شود؛ در میکروسکوپ، افزایش متراکم سلولی، تشکیل رگ‌های جدید و نواحی بافت مرده دیده می‌شود. امروزه آزمون‌های ژنتیکی/مولکولی بخش جدایی‌ناپذیر تشخیص هستند: آنالیز ژن IDH، ویژگی ژنی MGMT که پاسخ به درمان را نشان می‌دهد و سایر تغییرات ژنتیکی ارزیابی می‌شوند. این آزمون‌ها برای انتخاب درمان و پیش‌بینی روند بیماری اهمیت دارند.

درمان از سه مرحله اصلی تشکیل می‌شود: 1) جراحی: حداکثر ممکن تومور به‌صورت ایمن برداشته می‌شود؛ از روش‌های مدرن (رنگ ویژه، MR حین جراحی، نورونویگیشن، جراحی در بیداری) استفاده می‌شود. برداشتن بیشتر تومور بر بقا تأثیر مثبت می‌گذارد. 2) درمان همزمان پرتودرمانی و دارو: 2-4 هفته پس از جراحی آغاز می‌شود، حدود 6 هفته طول می‌کشد (پرتودرمانی + هر روز تموزولوماید). 3) دوره‌های درمان دارویی: پس از مدتی وقفه، معمولاً 6-12 دوره تموزولوماید اعمال می‌شود. دستگاه درمان میدان الکتریکی که روی سر قرار می‌گیرد می‌تواند اضافه شود. هنگام عود تومور، جراحی مجدد، پرتودرمانی متمرکز، داروهای متفاوت یا درمان‌های ایمنی جدید قابل ارزیابی هستند.

MGMT ژنی است که ترمیم DNA را در سلول‌های تومورال انجام می‌دهد. زمانی که این ژن «خاموش» (سرکوب‌شده) باشد (متیلاسیون MGMT)، سلول‌های تومورال نمی‌توانند آسیب DNA را ترمیم کنند، بنابراین درمان دارویی (تموزولوماید) مؤثرتر شده و بقا می‌تواند طولانی‌تر شود. در بیماران دارای این ویژگی ژنی، میانگین بقا نسبت به بیمارانی که آن را ندارند بیشتر است. به همین دلیل، آزمون MGMT باید پس از جراحی انجام شده و برنامه درمانی بر اساس آن تنظیم شود. در بیمارانی که این ویژگی ژنی را ندارند، درمان‌های جایگزین و مطالعات بالینی می‌توانند زودتر ارزیابی شوند.

5-ALA یک داروی ویژه است که چند ساعت پیش از جراحی از راه دهان نوشیده می‌شود. سلول‌های تومورال این دارو را جذب می‌کنند و در جراحی زیر نور آبی ویژه به رنگ صورتی-بنفش می‌درخشند؛ اما بافت طبیعی مغز نمی‌درخشد. بدین ترتیب جراح می‌تواند مرزهای تومور را واضح‌تر ببیند و نواحی کوچک تومورال را که تشخیص آن‌ها با چشم دشوار است نیز پاکسازی کند. تحقیقات نشان داده‌اند که این روش به برداشتن بیشتر تومور کمک می‌کند. عوارض جانبی دارو کم است؛ فقط لازم است پس از جراحی یکی دو روز از نور خورشید پرهیز شود. این روش در جراحی‌های مدرن گلیوبلاستوما به‌طور گسترده استفاده می‌شود.

جراحی گلیوبلاستوما یکی از جراحی‌های پیچیده جراحی مغز و اعصاب است، اما در دستان باتجربه می‌تواند به‌صورت ایمن انجام شود. با روش‌های مدرن (نورونویگیشن، MR حین جراحی، رنگ ویژه، جراحی در بیداری، نقشه‌برداری مغز) خطرات کاهش می‌یابند. مشکلات احتمالی: خونریزی، از دست دادن عصبی جدید (اغلب موقت)، عفونت، تشنج، ادم مغزی (با دارو کنترل می‌شود)، مشکلات ترمیم زخم و نشت مایع مغزی-نخاعی. در تومورهای نزدیک به نواحی گفتار و حرکت، با انجام جراحی در حالت بیداری بیمار، خطرات کاهش می‌یابند. به‌طور کلی، سود حاصل از جراحی بیشتر از خطرات آن است؛ برداشتن بیشتر تومور بر بقا تأثیر مثبت می‌گذارد.

گلیوبلاستوما معمولاً عود می‌کند. در بیشتر بیماران، تومور مدتی پس از درمان اولیه مجدداً ظاهر می‌شود. در صورت عود، درمان بر اساس وضعیت عمومی بیمار و محل و اندازه تومور عودکننده ارزیابی می‌شود: 1) جراحی مجدد: در صورت خوب بودن وضعیت عمومی و مناسب بودن محل تومور قابل انجام است. 2) پرتودرمانی متمرکز: در عودهای کوچک و محدود، می‌توان در یک جلسه دوز بالای پرتو اعمال کرد. 3) درمان‌های دارویی متفاوت: داروهایی مانند لوموستین یا بواسیزوماب؛ بواسیزوماب می‌تواند تومور و ادم را کوچک کند. 4) مطالعات بالینی: درمان سلولی CAR-T و سایر درمان‌های ایمنی جدید در میان گزینه‌های امیدبخش هستند.

درمان سلولی CAR-T یک درمان ایمنی پیشرفته است که بر اساس بازآرایی سلول‌های ایمنی خود بیمار در آزمایشگاه و هدایت آن‌ها به سمت سلول‌های تومورال استوار است. مطالعات منتشرشده در سال‌های اخیر، نتایج امیدبخشی مانند کوچک شدن تومور را در برخی بیماران نشان داده‌اند. درمان می‌تواند به‌صورت تزریق به مایع مغزی-نخاعی اعمال شود. عوارض جانبی در حد قابل‌مدیریت هستند. در حال حاضر مطالعات بالینی مراحل اولیه ادامه دارند؛ هنوز یک درمان استاندارد نیست. بیماران مناسب می‌توانند به مطالعات بالینی ارجاع شوند. انتظار می‌رود در سال‌های آینده، پیشرفت‌های این حوزه به درمان گلیوبلاستوما کمک کند.

حفظ کیفیت زندگی در حین و پس از درمان بسیار مهم است. درمان‌های حمایتی: 1) داروهای نوع کورتیزون (دگزامتازون): ادم و فشار مغزی را کاهش داده و سردرد را تسکین می‌دهد؛ از مصرف طولانی‌مدت پرهیز می‌شود. 2) داروهای ضدتشنج: به بیمارانی که تشنج کرده‌اند داده می‌شود (معمولاً لِوِتیراستام)؛ به‌صورت پیشگیرانه به‌طور روتین به کسانی که تشنج نکرده‌اند داده نمی‌شود. 3) کنترل درد: در صورت لزوم مسکن‌ها. 4) داروهای تهوع و استفراغ. 5) حمایت روانی: افسردگی و اضطراب شایع هستند، حمایت و درمان سودمند است. 6) فیزیوتراپی و توان‌بخشی: برای ضعف و مشکلات تعادل. 7) مراقبت تسکینی (پالیاتیو): باید از لحظه تشخیص وارد عمل شود. 8) حمایت اجتماعی: گروه‌های حمایتی بیماران و مشاوره خانواده ارزشمند هستند.