Glioblastoma (GBM)

Glioblastoma, yetişkinlerde en sık görülen ve en hızlı büyüyen kötü huylu beyin tümörüdür. Beynin destek hücrelerinden gelişir ve en yüksek dereceli (Derece 4) beyin tümörüdür. Çok hızlı büyür, çevre beyin dokusuna yayılır ve yeni damar oluşturur. Günümüz tedavileriyle ortalama yaşam süresi yaklaşık 15-21 aydır. MGMT gen özelliği taşıyan hastalarda gidişat daha iyi olabilir. Her hasta farklıdır; genç yaş, iyi genel durum, tümörün büyük oranda çıkarılabilmesi ve MGMT gen özelliğinin varlığı daha olumlu seyirle ilişkilidir.

Belirtiler tümörün yerine göre değişir, ama en sık görülenler şunlardır: şiddetli baş ağrısı (sabahları daha kötü, ağrı kesiciden fayda görmeyen), bulantı-kusma (özellikle sabahları), nöbetler (bazı hastalarda ilk belirti), bir tarafta kol-bacak güçsüzlüğü, konuşma bozukluğu, kişilik değişiklikleri, hafıza kaybı, görme bozuklukları, denge sorunları ve aşırı uyku hali. Belirtiler genellikle haftalar-aylar içinde ortaya çıkar ve hızla ilerler. Bu belirtilerden biri veya birkaçı varsa beyin cerrahisi uzmanına başvurulmalı ve beyin MR'ı çekilmelidir.

İlk adım ilaçlı (kontrastlı) beyin MR'ı çekmektir. MR'da tipik bulgu, halka şeklinde kontrast tutan ve ortasında ölü doku alanı bulunan bir kitledir. İleri MR yöntemleri tümörün davranışını değerlendirir. Kesin tanı, ameliyatla alınan dokunun mikroskop altında incelenmesiyle konur; mikroskopta yoğun hücre artışı, yeni damar oluşumu ve ölü doku alanları görülür. Günümüzde genetik/moleküler testler tanının ayrılmaz parçasıdır: IDH gen analizi, tedaviye yanıtı gösteren MGMT gen özelliği ve diğer genetik değişiklikler değerlendirilir. Bu testler tedavi seçimi ve gidişat tahmini için önemlidir.

Tedavi üç ana aşamadan oluşur: 1) Ameliyat: tümörün mümkün olan en fazlası güvenle çıkarılır; modern yöntemler (özel boya, ameliyat sırasında MR, nöronavigasyon, uyanık ameliyat) kullanılır. Tümörün fazla çıkarılması yaşam süresini olumlu etkiler. 2) Eş zamanlı ışın ve ilaç tedavisi: ameliyattan 2-4 hafta sonra başlar, yaklaşık 6 hafta sürer (ışın tedavisi + her gün temozolomid). 3) İlaç tedavisi kürleri: bir süre ara verildikten sonra genellikle 6-12 kür temozolomid uygulanır. Kafaya yerleştirilen elektrik alan tedavisi cihazı eklenebilir. Tümör tekrarladığında yeniden ameliyat, odaklı ışın tedavisi, farklı ilaçlar veya yeni bağışıklık tedavileri değerlendirilebilir.

MGMT, tümör hücrelerinde DNA onarımını sağlayan bir gendir. Bu genin 'kapalı' (susturulmuş) olduğu durumda (MGMT metilasyonu), tümör hücreleri DNA hasarını onaramadığı için ilaç tedavisi (temozolomid) daha etkili olur ve yaşam süresi uzayabilir. Bu gen özelliği taşıyan hastalarda ortalama yaşam süresi, taşımayanlara göre daha uzundur. Bu nedenle MGMT testi ameliyat sonrası yapılmalı ve tedavi planı buna göre düzenlenmelidir. Gen özelliği taşımayan hastalarda alternatif tedaviler ve klinik araştırmalar daha erken değerlendirilebilir.

5-ALA, ameliyattan birkaç saat önce ağızdan içilen özel bir ilaçtır. Tümör hücreleri bu ilacı alır ve ameliyatta özel mavi ışık altında pembe-mor renkte parlar; normal beyin dokusu ise parlamaz. Böylece cerrah tümörün sınırlarını daha net görebilir ve gözle ayırt edilmesi zor küçük tümör alanlarını da temizleyebilir. Araştırmalar, bu yöntemin tümörün daha fazla çıkarılmasına yardımcı olduğunu göstermiştir. İlacın yan etkisi azdır; sadece ameliyattan sonra bir-iki gün güneş ışığından kaçınılması gerekir. Bu yöntem modern glioblastoma ameliyatlarında yaygın olarak kullanılır.

Glioblastoma ameliyatı beyin cerrahisinin karmaşık ameliyatlarından biridir, ancak deneyimli ellerde güvenle yapılabilir. Modern yöntemler (nöronavigasyon, ameliyat sırasında MR, özel boya, uyanık ameliyat, beyin haritalama) sayesinde riskler azaltılır. Olası sorunlar: kanama, yeni nörolojik kayıp (çoğu geçici), enfeksiyon, nöbet, beyin ödemi (ilaçla kontrol edilir), yara iyileşme sorunları ve beyin-omurilik sıvısı sızıntısı. Konuşma ve hareket alanlarına yakın tümörlerde hasta uyanıkken ameliyat yapılarak riskler azaltılır. Genel olarak ameliyatın sağladığı yarar, taşıdığı risklerden daha fazladır; tümörün fazla çıkarılması yaşam süresini olumlu etkiler.

Glioblastoma genellikle tekrarlar. Çoğu hastada ilk tedaviden bir süre sonra tümör yeniden ortaya çıkar. Tekrar durumunda tedavi, hastanın genel durumuna ve tekrarlayan tümörün yerine-boyutuna göre değerlendirilir: 1) Yeniden ameliyat: genel durum iyi ve tümör uygun yerdeyse yapılabilir. 2) Odaklı ışın tedavisi: küçük ve sınırlı tekrarlarda tek seansta yüksek doz ışın uygulanabilir. 3) Farklı ilaç tedavileri: lomustin veya bevacizumab gibi ilaçlar; bevacizumab tümörü ve ödemi küçültebilir. 4) Klinik araştırmalar: CAR-T hücre tedavisi ve diğer yeni bağışıklık tedavileri umut vaat eden seçenekler arasındadır.

CAR-T hücre tedavisi, hastanın kendi bağışıklık hücrelerinin laboratuvarda yeniden düzenlenerek tümör hücrelerine yönlendirilmesi esasına dayanan ileri bir bağışıklık tedavisidir. Son yıllarda yayımlanan çalışmalar, bazı hastalarda tümör küçülmesi gibi umut verici sonuçlar göstermiştir. Tedavi beyin-omurilik sıvısına enjeksiyon şeklinde uygulanabilir. Yan etkiler yönetilebilir düzeydedir. Şu an erken evre klinik araştırmalar devam etmektedir; henüz standart bir tedavi değildir. Uygun hastalar klinik araştırmalara yönlendirilebilir. Önümüzdeki yıllarda bu alandaki gelişmelerin glioblastoma tedavisine katkı sağlaması beklenmektedir.

Tedavi sırasında ve sonrasında yaşam kalitesini korumak çok önemlidir. Destek tedaviler: 1) Kortizon türü ilaçlar (deksametazon): beyin ödemini ve basıncı azaltır, baş ağrısını hafifletir; uzun süreli kullanımdan kaçınılır. 2) Nöbet önleyici ilaçlar: nöbet geçiren hastalara verilir (genellikle levetirasetam); nöbet geçirmeyenlere koruyucu olarak rutin verilmez. 3) Ağrı kontrolü: gerektiğinde ağrı kesiciler. 4) Bulantı-kusma için ilaçlar. 5) Psikolojik destek: depresyon ve kaygı yaygındır, destek ve tedavi yararlıdır. 6) Fizik tedavi ve rehabilitasyon: güçsüzlük ve denge sorunları için. 7) Palyatif (rahatlatıcı) bakım: tanı anından itibaren devreye alınmalıdır. 8) Sosyal destek: hasta destek grupları ve aile danışmanlığı değerlidir.