Glioblastoma (GBM)

Glioblastoma, yetişkinlerde en sık görülen ve en hızlı büyüyen kötü huylu beyin tümörüdür. Beynin destek hücrelerinden (glial hücreler) kaynaklanır ve çok hızlı büyüme gösterir. WHO Grade 4 olarak sınıflandırılır ve en yüksek dereceli beyin tümörüdür. Tüm malign beyin tümörlerinin yüzde 45-50'sini oluşturur. Yıllık insidans 100,000'de 3-4 vaka civarındadır. Genellikle 45-70 yaş arası kişilerde görülür (pik yaş 65) ve erkeklerde kadınlara göre 1.6 kat daha sıktır. Her yıl 100 bin kişiden 2-3'ünde görülür. Tümör en sık frontal ve temporal loblarda görülür. 2021 WHO CNS5 sınıflaması glioblastomayı moleküler alt tiplere ayırmıştır: IDH-wildtype glioblastoma (yüzde 90, daha kötü prognoz, ortalama yaş 62) ve IDH-mutant glioblastoma (yüzde 10, daha genç yaş, daha iyi prognoz). Tümör hızlı büyüdüğü için belirtiler haftalardan aylara içinde ortaya çıkar ve hızla kötüleşir. Baş ağrısı, nöbetler, kol-bacak güçsüzlüğü ve hafıza sorunları en yaygın belirtilerdir. Beyin görüntülemesinde (MR) kalın halka şeklinde kontrast tutulumu ve ortasında ölü doku alanı tipik bulgulardır. Tümör çok infiltratiftir - görünür tümör sınırlarının ötesinde mikroskobik tümör hücreleri yayılmıştır, bu nedenle tam cerrahi kür mümkün değildir. Tedavide önce ameliyatla tümör alınır, sonra eş zamanlı kemoradyoterapi (6 hafta) ve ardından kemoterapi kürleri (6-12 ay) uygulanır. Modern tedavilerle ortalama yaşam süresi 15-21 ay, 2 yıl yaşam yüzde 26, 5 yıl yaşama şansı yüzde 5-7 civarındadır. MGMT geni metile olan hastalarda kemoterapi daha etkilidir ve yaşam süresi 21-24 aya uzar. Son yıllarda CAR-T hücre tedavisi gibi yeni immünoterapi yöntemleri umut verici sonuçlar göstermektedir. Her hasta için tedavi planı kişiye özel hazırlanmalı ve mutlaka deneyimli bir beyin cerrahisi ekibi ile çalışılmalıdır.

Glioblastoma tanısında ilk adım kontrastlı beyin MR çekimidir. MR'da tipik olarak kalın ve düzensiz halka şeklinde kontrast tutulumu ile ortasında ölü doku alanı (santral nekroz) görülür. T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens-izointens, T2/FLAIR'de hiperintens sinyal değişikliği tipiktir. Tümör çevresinde belirgin beyin ödemi (vazojenik ödem) ve kitle etkisi vardır. İleri MR teknikleri kritik öneme sahiptir: Perfüzyon MR (DSC veya ASL) artmış rCBV (relative cerebral blood volume) gösterir, yüksek vaskülarizasyon göstergesidir. MR spektroskopi karakteristik bulgular sunar - kolin piki artışı (hücre çoğalması), NAA piki azalması (nöron kaybı), laktat piki varlığı (anaerobik metabolizma), lipid piki (nekroz). Difüzyon MR düşük ADC değeri gösterir (yüksek hücre yoğunluğu). DTI (diffusion tensor imaging) beyaz cevher yollarını gösterir, cerrahi planlama için önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) acil durumlarda veya kemik değerlendirmesi için kullanılır. Kesin tanı ameliyatla alınan doku örneğinin mikroskop altında incelenmesi ile konur. Patoloji incelemesinde yüksek hücre yoğunluğu, belirgin pleomorfizm, mikrovasküler proliferasyon (endotelyal çoğalma), pseudopalisading nekroz (nekroz etrafında palizat dizilimi), yüksek mitotik aktivite görülür. Günümüzde moleküler testler zorunludur ve 2021 WHO CNS5 sınıflamasının temelini oluşturur: IDH1/IDH2 mutasyon analizi (mutasyon yoksa IDH-wildtype GBM tanısı, varsa IDH-mutant astrositoma Grade 4), MGMT promoter metilasyonu (kemoterapi yanıtını belirler, metile ise temozolomid çok daha etkili), TERT promoter mutasyonu (IDH-wildtype GBM'de yüzde 70-80 pozitif), EGFR amplifikasyonu ve mutasyonu (yüzde 40-50), +7/-10 kromozom değişiklikleri, TP53 mutasyonu, CDKN2A/B delesyonu değerlendirilir. Bu moleküler testler tedavi planını ve prognozu belirlemede kritik öneme sahiptir. PET-BT (FET-PET veya metiyonin-PET) radyasyon nekrozu ile nüks ayırımında yardımcı olur - tümörde uptake artışı, nekrozda uptake düşüklüğü görülür. Tüm bu tanı yöntemleri sayesinde hastaya en uygun tedavi planı hazırlanır.