Epidural Hematom

Hastalık Nedir?

Epidural hematom (ekstradural hematom, EDH), kafatası iç yüzeyi ile dura mater arasında kanama birikmesidir. Tüm travmatik intrakranial hematomların %5-15'ini oluşturur, ancak hızla tanı ve tedavi edilmezse ölümcül olabilir. EDH tipik olarak travma sonrası gelişir ve çoğunlukla orta meningeal arterin (arteria meningea media) temporal kemik fraktürü ile laserasyonu sonucu oluşur. Arteria meningea media anterior dalı en sık yaralanan damar olup, temporal bölge EDH'lerin %66'sının lokalizasyonudur. Ancak EDH frontal, parietal, oksipital veya posterior fossa bölgelerinde de oluşabilir. Arteriyel kanamalar en sık ve en tehlikelidir, ancak EDH'lerin %10-30'u venöz kaynaklıdır (duralar venöz sinüs veya diploik ven yırtıkları). EDH genellikle genç erişkinlerde ve çocuklarda görülür çünkü yaşlılarda dura kemik periyostuna daha sıkı yapışıktır ve epidural aralık daha az genişleyebilir. Temporal kemik fraktürü (en sık lineer fraktür) EDH'lerin yaklaşık %75-90'ına eşlik eder, ancak fraktür olmadan da oluşabilir (özellikle esneklik gösteren çocuk kafatasında). EDH genellikle düşük etkili travmalardan (düşme, spor yaralanmaları) sonra gelişebilir, bu nedenle banal görünen kafa travmaları bile dikkatle değerlendirilmelidir. Kanama genellikle arteriyel basınç altında hızla birikir ve saatler içinde kitle etkisi yaratır, ancak venöz EDH'ler daha yavaş progresyon gösterebilir. Klasik klinik prezentasyon 'lucid interval' (açık dönem) ile karakterizedir: travma anında kısa süreli bilinç kaybı, ardından hasta uyarık ve bilinçli olur (dakikalar ile saatler arası), sonra hematom genişledikçe klinik kötüleşme, progresif bilinç bulanıklığı, hemiparezi, anizokori (ipsilateral pupil dilatasyonu - 3. sinir basısı) ve koma gelişir. Ancak klasik lucid interval sadece hastaların %20-50'sinde görülür. Çoğu hasta travma sonrası sürekli bilinç bulanıklığı gösterir veya hiç bilinç kaybı yaşamaz. Cushing triadı (hipertansiyon, bradikardi, düzensiz solunum) geç bulgu olup, beyin sapı herniasyonunu gösterir ve kötü prognozdur.

Belirtiler

Tanı Yöntemleri

Acil beyin BT epidural hematom tanısında altın standarttır. Klasik BT görünümü 'bikonveks' (konveks lens şekilli, lentiform) veya 'lensiform' hiperdens (beyaz) kitle lezyonudur. EDH suturaları geçmez çünkü dura bu noktalarda kemik periostuna sıkıca yapışmıştır, bu nedenle hematom sutura boyunca sınırlandırılır. Bu özellik subdural hematomlardan (hilal şekilli ve suturaları geçer) ayırt ettirir. En sık lokalizasyon temporoparietal bölgedir, ancak frontal, oksipital veya posterior fossa EDH'leri de görülebilir. Kemik pencere görüntülemede kafatası fraktür hattı %75-90 hastada saptanır. BT'de hematom hacmi hesaplanır (genellikle ABC/2 formülü ile). 30 mL üzeri hacim veya 15 mm üzeri kalınlık acil cerrahi endikasyonudur. Orta hat kayması (midline shift) 5 mm üzerinde ise beyin herniasyonu riski yüksektir. İzointens veya hipodens alanlar hematom içinde aktif kanamanı veya serum ayrışmasını gösterebilir ('swirl sign' aktif kanamayı düşündürür). BT anjiografi nadiren gereklidir, ancak duraler venös sinüs yaralanması veya psödoanevrizma şüphesinde yapılabilir. Posterior fossa EDH'leri özellikle tehlikelidir çünkü hızla beyin sapı kompresyonuna ve obstrüktif hidrosefaliye yol açar. BT'de oksipital kemikte fraktür, transvers veya sigmoid sinüs boyunca bikonveks hematom ve 4. ventrikül kompresyonu görülür. Çocuklarda kafatası elastisitesi nedeniyle fraktür olmadan da EDH gelişebilir. Vertebral arter yaralanması posterior fossa EDH ile birlikte olabilir ve DSA veya BTA ile değerlendirilmelidir.

Tedavi Yöntemleri

Epidural hematom nörocerrahi acilidir ve erken tanı ile tedavi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltır. Tedavi kararı hematom boyutu, hastanın nörolojik durumu ve klinik progresyona göre verilir. Acil cerrahi endikasyonları: hematom kalınlığı >15 mm, hematom hacmi >30 mL, orta hat kayması >5 mm, Glasgow Koma Skalası (GKS) skorunda düşüş, pupil anizokori varlığı, progresif nörolojik kötüleşme, posterior fossa EDH (herhangi bir boyutta). Cerrahi olarak kraniotomi ile hematom boşaltma, kanama kaynağının kontrolü (meningeal arter koagülasyonu veya ligasyonu) ve dura tamiratı yapılır. Kanama kontrolü sağlandıktan sonra duraya dikiş ile veya fibrin yapıştırıcı ile tekrar kemik periostuna tutturulur (epidural aralığı kapatmak için). Küçük (<30 mL, <15 mm), asemptomatik veya minimal semptomatik EDH'lerde (özellikle GKS 15, pupiller eşit) konservatif tedavi ve yakın nörolojik monitörizasyon uygulanabilir. Konservatif tedavi protokolü: nöro-yoğun bakım takibi, seri nörolojik muayene (her 1-2 saatte), 6-8 saat sonra kontrol BT, hasta/aile bilgilendirilmesi ve onayı. Klinik kötüleşme veya BT'de hematom büyümesi durumunda acil cerrahi yapılır. Posterior fossa EDH'leri daha az tahmin edilebilir ve hızla kötüleşebileceğinden konservatif yaklaşım çok daha seçici uygulanmalıdır. Cerrahi teknik: hastaların çoğunda geniş kraniotomi yapılır (standart temporoparietal kraniotomi). Dura kaldırılır, hematom boşaltılır, epidural alan irrigasyonla temizlenir, kanama kaynağı (meningeal arter) koagüle edilir veya klipslenir. Kemik fraktür hattından gelen kanama kemik mumu ile kontrol edilir. Burr hole drenajı (1-2 delik açılarak aspirasyon) nadiren kullanılır ve genellikle yetersizdir çünkü EDH hematomları organize ve pıhtılı olabilir. Posterior fossa EDH'lerinde suboksipital kraniotomi yapılır, gerekirse eksternal ventriküler drenaj (EVD) ile hidrosefali tedavi edilir. Erken müdahale prognozu dramatik şekilde iyileştirir: travma sonrası ilk 1-2 saat içinde opere edilen bilinçli hastalar (GKS 13-15) neredeyse %100 tam iyileşme gösterir. Koma (GKS ≤8) ve bilateral pupil dilatasyonu gelişmişse mortalite %50'yi aşar. Genel mortalite oranı %5-15 arasındadır, ancak geç tanı ve tedavide %25-50'ye çıkar. Uzun dönem sonuçlar genellikle iyidir çünkü EDH genellikle beyin parankimine direkt hasar vermez (hasar genellikle kitle etkisine sekonderdir). Postoperatif dönemde anti-epileptik profilaksi (genellikle levetiracetam veya fenitoin, 1 hafta) önerilir. Kontrol BT 24-48 saat sonra yapılır. Travmatik beyin hasarı eşlik ediyorsa rehabilitasyon programı gerekebilir.

Epidural Hematom Hakkında Sık Sorulan Sorular

İlgili Hastalıklar