Subdural Hematom

Hastalık Nedir?

Subdural hematom (SDH), dura mater ile araknoid zar arasındaki subdural aralıkta kan birikmesidir. Tüm travmatik intrakranial hematomların %10-20'sini oluşturur ve özellikle yaşlı popülasyonda sık görülür. Subdural hematomlar zamana göre akut (0-3 gün), subakut (3-21 gün) ve kronik (>21 gün) olarak sınıflandırılır. Kanama kaynağı genellikle kortikal venlerin (bridging venlerin) dura ile birleşme noktalarında yırtılması, kortikal kontüzyon alanlarından kanama veya nadiren kortikal arter laserasyonlarıdır. Beyin atrofisi olan yaşlılarda bridging venler gergin ve kırılgan olduğundan minimal travma bile SDH'ye yol açabilir. Antikoagulan veya antiplatelet tedavi alan hastalar yüksek risk taşır. Akut subdural hematom (aSDH) genellikle ciddi kafa travması sonrası gelişir ve yüksek mortalite (%40-60) ile seyreder. aSDH sıklıkla eşlik eden beyin kontüzyonu, diffüz aksonal hasar ve beyin ödemi ile birlikte görülür, bu nedenle prognoz genellikle kötüdür. En sık mekanizma hızlanma-yavaşlama (acceleration-deceleration) yaralanmaları (trafik kazaları, yüksekten düşme), doğrudan darbe veya penetran travmadır. Bazal dura ile temporal lob arasında, konveksitede veya interhemisferik aralıkta lokalize olabilir. Masif aSDH hızla orta hat kaymasına, uncal herniasyon (pupil dilatasyonu, kontralateral hemipleji, bilinç kaybı) veya santral herniasyon (bilateral deserebasyon, koma, ölüm) yol açar. Kronik subdural hematom (cSDH) genellikle minör veya hatırlanmayan travma sonrası yaşlılarda ve antikoagulan kullananlarda görülür. Ortalama yaş 60-70'dir. Başlangıçtaki küçük kanama zamanla organize olur, hematom etrafında neovaskülarize kapsül (hematom membranı) oluşur. Bu kapsülden tekrarlayan mikro kanamalar olur ve hematom yavaş büyür (haftalar-aylar içinde). Bilateral cSDH %15-25 hastada görülür. Risk faktörleri: ileri yaş, beyin atrofisi (alkolizm, demans, hidrosefali şantı), antikoagulan/antiplatelet kullanımı, epilepsi (travma riski), hemodiyaliz, koagülopati, kronik karaciğer hastalığı. Subakut subdural hematom (subacute SDH) akut ve kronik arasında geçiş formudur. Hematom organize olmaya başlar, ancak henüz tam kapsülleşmemiştir. Klinik prezentasyon akut ve kronik SDH arasında değişkenlik gösterir. Bazen başlangıçta küçük aSDH zamanla büyüyerek subakut veya kronik forma progrese edebilir.

Belirtiler

Tanı Yöntemleri

Beyin BT subdural hematom tanısında ilk seçenektir. Karakteristik BT görünümü 'hilal' (crescent) veya 'yarım ay' şeklinde, konveksiteyi takip eden hiperdens (akut), izodens (subakut) veya hipodens (kronik) koleksiyondur. aSDH suturaları geçer (dura kemik periostuna gevşek yapışmıştır) ve geniş yayılım gösterir, bu özellik epidural hematomdan (suturaları geçmez) ayırır. Orta hat kayması (midline shift) sıklıkla hematom kalınlığından daha fazladır çünkü eşlik eden beyin ödemi ve kontüzyon kitle etkisini artırır. Subfalsin herniasyon (singulat girus herniasyonu), uncal herniasyon veya tonsillar herniasyon bulguları değerlendirilir. Akut SDH BT'de hiperdens (beyaz) görünür (taze kan 60-80 Hounsfield Unit). Subakut dönemde (3-21 gün) hematom beyin dokusu ile izodens olabilir (hemoglobin yıkımı nedeniyle), bu durumda 'gizli' veya 'missing' SDH tanı zorluğu yaratır; sulkus silinmesi, ventrikül asimetrisi, gri-beyaz cevher sınırının kaybolması gibi indirekt bulgular önemlidir. Kontrastlı BT'de hematom membranının kontrast tutması izodens SDH tanısına yardımcı olur. Kronik SDH (>21 gün) hipodens (siyah, 20-30 HU) görünür, ancak içinde tekrarlayan mikro kanamalar varsa karışık dansiteli olabilir (hiperdens septa veya tabakalar). Septasyonlar ve membranlar kapsül oluşumunu gösterir. MR görüntüleme özellikle izodens SDH veya kronik SDH'nin yaşını belirlemede değerlidir. Hematom sinyali zamana göre değişir: hiperakut T1 izointens/T2 hiperintens, akut T1 izointens/T2 hipointens, subakut T1 ve T2 hiperintens, kronik T1 ve T2 hipointens veya CSF ile izodens. FLAIR sekansı kronik SDH'yi (hiperintens) BOS'tan (hipointens) ayırt eder. Gradient echo veya SWI sekansları hematom içindeki mikro kanamalarını gösterir. Kontrastlı MR hematom membranını (iç ve dış membran) gösterir. MR venografi serebral venöz sinüs trombozu (nadiren SDH nedeni) ekarte etmek için yapılabilir.

Tedavi Yöntemleri

Akut subdural hematom tedavisi acil nörocerrahi müdahalesi gerektirir. Cerrahi endikasyonlar: hematom kalınlığı >10 mm, orta hat kayması >5 mm, Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru <9 veya 2 puan düşüş, pupil anizokori, progresif nörolojik kötüleşme, intrakranial basınç (ICP) >20 mmHg. Cerrahi dekompresif kraniotomi ve hematom boşaltması ile yapılır. Geniş kraniyotomi (genellikle frontotemporo-parietal) ile dura açılır, subdural pıhtılar boşaltılır, subdural alan irrigasyon ile temizlenir, kanama kaynakları (kortikal laserasyonlar, bridging venler) kontrol edilir. Eşlik eden beyin ödemi ve kontüzyonu nedeniyle dekompresif kraniektomi (kemik flebi geçici olarak çıkarılır) uygulanabilir; bu özellikle masif ödem ve herniasyon riskinde hayat kurtarıcıdır. Kemik flebi 6-12 hafta sonra kranioplasti ile yerine konulur. Küçük aSDH (<10 mm, orta hat kayması <5 mm) ve nörolojik olarak stabil hastalarda (GKS 13-15) konservatif tedavi ve yakın monitörizasyon yapılabilir. Konservatif tedavi: nöro-yoğun bakım, seri nörolojik muayene, ICP monitörizasyonu, ozmotik tedavi (mannitol, hipertonik salin), baş elevasyonu, sedasyon, hiperventilasyon (geçici), 6-12 saat sonra kontrol BT. Antikoagulan veya antiplatelet tedavi hemen kesilir ve reversal yapılır (PCC, FFP, K vitamini, traneksamik asit). Progresyon veya klinik kötüleşme durumunda acil cerrahi yapılır. Postoperatif ICP yüksekliği, nöbet, enfeksiyon ve rekürrens komplikasyonlardır. Mortalite yaşla, GKS skoru ile ve eşlik eden beyin hasarının şiddeti ile korele olur. Kronik subdural hematom tedavisi burr hole kraniyostomi (trepanasyon) ile drenajdır. 1-2 burr hole (2-3 cm çapında delikler) açılır, dura insize edilir, dış membran açılır, hematom boşaltılır (aspirasyon ve irrigasyon ile). Subdural dren kateter 24-48 saat bırakılabilir. Alternatif olarak twist drill kraniostomi (daha küçük delikler, lokal anestezi altında yapılabilir) veya kraniotomi (geniş membranların veya kalsifiye hematomların eksizyonu için) kullanılır. Başarı oranı %70-90'dır, ancak rekürrens (yeniden oluşum) riski %10-30'dur. Rekürrens risk faktörleri: bilateral SDH, hematom içinde septasyonlar, koagülopati, antikoagulan kullanımına devam, postoperatif pnömosefali (subdural alana hava girişi). Rekürrens tedavisi: tekrar burr hole drenajı, orta meningeal arter embolizasyonu (OME - yeni teknik, hematom membranının beslenmesini keserek küçülmesini sağlar, cerrahi alternatiifi veya adjuvan), subdural-peritoneal şant veya kraniotomi ile membran eksizyonu. Bazı çalışmalar orta meningeal arter embolizasyonunun (OME) rekürrens riskini %30'dan %5'e düşürdüğünü göstermiştir. Medikal tedavi: deksametazon veya atorvastatin gibi ajanlar bazı küçük çalışmalarda fayda göstermiştir ancak rutin kullanımı önerilmez. Antikoagulan tedaviye 4-6 hafta sonra (BT kontrol sonrası) dönülebilir. Yaşlı hastalarda progresif demans, gait ataksisi ve inkontinans triadı (Hakim triadına benzer) gelişmişse cSDH düşünülmelidir - tedavi ile dramatik iyileşme mümkündür.

Subdural Hematom Hakkında Sık Sorulan Sorular

İlgili Hastalıklar