Beyin Anevrizması

Beyin anevrizması (intrakranial anevrizma), beyin arterlerinin duvarında lokalize zayıflama sonucu oluşan balon veya torba şeklinde anormal genişlemelerdir. Tüm popülasyonun yaklaşık %3-5'inde görülür ve çoğunlukla Willis poligonu çevresindeki ana arterlerin bifurkasyon noktalarında lokalizedir. Anevrizmalar konjenital (doğuştan) damar duvarı zayıflığı, hipertansiyon, ateroskleroz, travma veya enfeksiyon gibi edinsel faktörlere bağlı gelişebilir. Risk faktörleri arasında sigara, hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığı, ailesel yatkınlık ve bazı bağ dokusu hastalıkları (Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu) bulunur.

Anevrizmalar morfolojik olarak sakküler (berry anevrizma) ve füziform olarak sınıflandırılır. Sakküler anevrizmalar en sık görülen tiptir ve genellikle bifurkasyon noktalarında oluşur. En sık yerleşim yerleri anterior komünikan arter (%30), posterior komünikan arter (%25), orta serebral arter bifurkasyonu (%20) ve basilar arterin tepe noktasıdır. Anevrizma boyutu önemli bir risk faktörüdür: küçük anevrizmalar (<7 mm) %0.5/yıl, orta boyutlu (7-12 mm) %2.5/yıl, büyük (>12 mm) ise %4-6/yıl rüptür riski taşır. Posterior sirkülasyon anevrizmaları anterior sirkülasyon anevrizmalarına göre daha yüksek rüptür riskine sahiptir.

Rüptüre olmamış (unruptured) anevrizmalar sıklıkla asemptomatiktir ve tesadüfen başka nedenlerle yapılan görüntülemelerde saptanır. Büyük anevrizmalar komşu yapılara baskı yaparak semptomlar verebilir: 3. sinir basısına bağlı diplopi ve ptozis, optik sinir basısına bağlı görme kaybı, kavernöz sinüs içi anevrizmalar ise çoklu kranyal sinir felçlerine neden olabilir. Anevrizma rüptürü subaraknoid kanama (SAK) ile sonuçlanır ve %50 mortalite oranına sahip acil bir durumdur. SAK semptomları arasında ani başlangıçlı, çok şiddetli "yıldırım çarpması gibi" baş ağrısı (thunderclap headache), meningeal irritasyon bulguları (boyun sertliği, Kernig ve Brudzinski bulguları), bilinç bozukluğu, nöbet ve fokal nörolojik defisitler yer alır.

Rüptüre anevrizmalar Hunt-Hess veya World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) skalası ile derecelendirilir. SAK sonrası komplikasyonlar arasında erken dönemde rekanama (ilk 24 saat içinde en yüksek risk), hidrosefali (akut veya kronik), nöbet; geç dönemde ise vazospazm (4-14. günler arası, özellikle 7-10. günlerde pik yapar) ve gecikmiş serebral iskemi bulunur. Vazospazm transkranyal Doppler USG ve BT/MR perfüzyon ile takip edilir, triple-H tedavisi (hipertansiyon, hipervolemi, hemodilüsyon) veya intra-arteriyel vazodilatatör uygulaması ile yönetilir.

Rüptüre anevrizma şüphesinde ilk görüntüleme yöntemi kontrastsız beyin BT'dir. BT subaraknoid kanamayı ilk 24-48 saat içinde %95 duyarlılıkla gösterir, ancak zamanla duyarlılık azalır. BT negatif ancak klinik şüphe devam ediyorsa lomber ponksiyon (LP) yapılır; BOS'ta ksantokromi (hemoglobin yıkım ürünlerinin varlığı) SAK tanısını destekler. Anevrizma varlığı ve lokalizasyonunu göstermek için BT anjiografi (BTA) veya dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) kullanılır.

DSA vasküler görüntülemede altın standarttır, anevrizma boyutu, şekli, boynun genişliği, parent arter ilişkisi ve kollateral dolaşım hakkında en detaylı bilgiyi verir. Üç boyutlu rotasyonel anjiografi ile anevrizma angioarşitektürü detaylı değerlendirilir ve tedavi planlaması yapılır. BTA non-invaziv bir alternatif olup, 3 mm üzeri anevrizmaları %95 duyarlılıkla gösterir. MR anjiografi (MRA) tarama amacıyla kullanılabilir ancak küçük anevrizmaları atlayabilir; time-of-flight (TOF) MRA kontrast gerektirmez ve rüptüre olmamış anevrizma taramasında yararlıdır.

Rüptüre olmamış anevrizma taraması (screening) endikasyonları: 1. derece akrabalarında 2 veya daha fazla anevrizma veya SAK öyküsü olanlar, polikistik böbrek hastalığı, Ehlers-Danlos tip IV, aort koarktasyonu, fibromüsküler displazi ve bazı durumlar için önerilir. PHASES skoru (Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site) rüptüre olmamış anevrizmaların rüptür riskini tahmin etmek için kullanılır. İnsidental saptanan küçük anevrizmalarda (<5-7 mm, posterior sirkülasyon hariç) genellikle konservatif yaklaşım ve periyodik görüntüleme takibi tercih edilir.