Periferik Sinir Yaralanması (Travmatik Nöropati)

Periferik sinir yaralanması, travma (kesici, künt, ateşli silah, avulsiyon), cerrahi komplikasyon, basınç (kompartman sendromu, turnike), traksiyon (brakiyal pleksus) veya iatrojenik nedenlerle oluşan sinir hasarıdır. Periferik sinir sistemi motor, duyusal ve otonom fonksiyonları ileten sinirlerden oluşur; yaralanma sonrası güçsüzlük (motor defisit), uyuşma/parestezi (duyusal defisit) ve vazomotor değişiklikler (otonom disfonksiyon) gelişir. Sinir yaralanması şiddeti Seddon sınıflandırması (3 derece) veya Sunderland sınıflandırması (5 derece) ile tanımlanır. Seddon sınıflandırması: (1) Nöropraksi - myelin kılıf hasarı, aksonal devamlılık korunur, tam iyileşme 6-12 hafta; (2) Aksonotmesis - akson kesilir ama endonöryum (sinir kılıfı) sağlamdır, Wallerian dejenerasyon oluşur, rejenerasyon yavaştır (1 mm/gün = 1 inch/ay), prognoz orta; (3) Nörotmesis - tam sinir kesilmesi, endonöryum dahil tüm katmanlar zarar görür, spontan iyileşme yoktur, cerrahi gereklidir. Sunderland sınıflandırması: Grade I (nöropraksi), Grade II (akson kesilir, endonöryum sağlam), Grade III (akson + endonöryum kesilir, perinöryum sağlam), Grade IV (akson + endonöryum + perinöryum kesilir, epinöryum sağlam - neuroma-in-continuity), Grade V (tam kesik - nörotmesis). Sinir yaralanması prevalansı travma hastalarında %1-3'tür; üst ekstremite (median, ulnar, radial sinir) alt ekstremiteye göre daha sık etkilenir. En yaygın mekanizma kesici travma (%30-40), ateşli silah (%20-30) ve künt travmadır (%15-20). Brakiyal pleksus yaralanması (avulsiyon) motorsiklet kazalarında görülür. Tanı klinik muayene (motor/duyusal/otonom testler), elektrofizyolojik değerlendirme (EMG/NCS - yaralanmadan 2-3 hafta sonra Wallerian dejenerasyon tespiti, fibrilasyon potansiyelleri), ultrasonografi (yüksek çözünürlüklü USG - sinir sürekliliği, neuroma, skar dokusu) ve MR nörografi (pleksus avülsiyonu, sinir anatomisi) ile konulur. Tedavi yaklaşımı yaralanma tipine göre belirlenir: nöropraksi/Grade I - konservatif takip (tam iyileşme 6-12 hafta); aksonotmesis/Grade II - konservatif takip + fizik tedavi (rejenerasyon 3-6 ay); nörotmesis/Grade III-V - cerrahi onarım. Cerrahi tekniker: primer onarım (end-to-end repair - gerilim olmadan diktirilir, ilk 72 saat içinde yapılırsa başarı artar), nerve grafting (sural, medial antebrakial kutanöz sinir grefti - gerilimsiz kapama için), nerve transfer (sinir transferi - proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için komşu sinir fasikülü transfer edilir) ve nerve conduit (yapay sinir kılavuzu - kısa defektlerde <3 cm). Post-operatif dönemde fizik tedavi, splinting ve elektrik stimülasyonu uygulanır. Prognoz yaralanma tipi, hastanın yaşı, gecikme süresi ve sinir tipine bağlıdır; motor rejenerasyon duyusala göre daha yavaştır ve proksimal lezyonlarda prognoz kötüdür. Erken tanı ve cerrahi (ilk 3-6 ay) fonksiyonel sonuçları iyileştirir.

Periferik sinir yaralanması tanısı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konulur. Fizik muayenede motor fonksiyon (kas gücü - Medical Research Council (MRC) skalası: 0 = kontraksiyon yok, 5 = normal güç), duyusal fonksiyon (iki nokta ayrımı, monofilament testi, pinprick), otonom fonksiyon (ter, cilt sıcaklığı) ve refleksler değerlendirilir. Tinel testi (yaralanma bölgesinde perkusyon ile distal parestezi - pozitifse rejenerasyon devam ediyor) ve neuroma varlığı aranır. Elektromiyografi ve sinir ileti çalışmaları (EMG/NCS) yaralanmadan 2-3 hafta sonra yapılır (erken dönemde yanlış negatif olabilir); Wallerian dejenerasyon (distal sinir segmentinin dejenere olması), fibrilasyon potansiyelleri (denervasyon), bileşik kas aksiyon potansiyeli (CMAP) amplitüd kaybı ve iletim blok değerlendirilir. EMG/NCS yaralanma derecesini (nöropraksi vs aksonotmesis vs nörotmesis) ve prognoz tahminini sağlar. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (USG) sinir sürekliliğini, neuroma, skar dokusu ve sinir kalınlığını gösterir; dinamik değerlendirme (sinir hareketliliği) ve real-time görüntüleme avantajı vardır. Manyetik rezonans nörografi (MRN) brakiyal pleksus avülsiyonu, sinir anatomisi ve çevre yapıları (damar, kas) gösterir. Bilgisayarlı tomografi (BT) eşlik eden kemik kırıklarını ve bony impingement değerlendirir. Yaralanma bölgesinin video kaydı veya fotoğrafı (eğer varsa) mekanizmayı anlamaya yardımcı olur.