Periferik Sinir Yaralanması (Travmatik Nöropati)

Travmatik sinir hasarının cerrahi tamiri - nerve grafting/transfer ile fonksiyon restorasyonu

BVS-CD:H18.2

ICD-10:S14.9

Alt:S04-S14 - Kafa, boyun, gövde ve ekstremitelerin sinir yaralanmaları / S04 - Kranial sinir yaralanmaları / S44 - Omuz ve üst kol sinir yaralanmaları / S54 - Önkol sinir yaralanmaları / S64 - El ve el bileği sinir yaralanmaları / S74 - Kalça ve uyluk sinir yaralanmaları / S84 - Bacak sinir yaralanmaları / S94 - Ayak bileği ve ayak sinir yaralanmaları / T06.2 - Periferik sinir yaralanmaları, birden fazla vücut bölgesi

Randevu Al WhatsApp

AGenel Bakış

Hastalar için hızlı ve anlaşılır bilgiler

Hastalık Nedir?

Periferik sinir yaralanması, travma (kesici, künt, ateşli silah, avulsiyon), cerrahi komplikasyon, basınç (kompartman sendromu, turnike), traksiyon (brakiyal pleksus) veya iatrojenik nedenlerle oluşan sinir hasarıdır. Periferik sinir sistemi motor, duyusal ve otonom fonksiyonları ileten sinirlerden oluşur; yaralanma sonrası güçsüzlük (motor defisit), uyuşma/parestezi (duyusal defisit) ve vazomotor değişiklikler (otonom disfonksiyon) gelişir. Sinir yaralanması şiddeti Seddon sınıflandırması (3 derece) veya Sunderland sınıflandırması (5 derece) ile tanımlanır. Seddon sınıflandırması: (1) Nöropraksi - myelin kılıf hasarı, aksonal devamlılık korunur, tam iyileşme 6-12 hafta; (2) Aksonotmesis - akson kesilir ama endonöryum (sinir kılıfı) sağlamdır, Wallerian dejenerasyon oluşur, rejenerasyon yavaştır (1 mm/gün = 1 inch/ay), prognoz orta; (3) Nörotmesis - tam sinir kesilmesi, endonöryum dahil tüm katmanlar zarar görür, spontan iyileşme yoktur, cerrahi gereklidir. Sunderland sınıflandırması: Grade I (nöropraksi), Grade II (akson kesilir, endonöryum sağlam), Grade III (akson + endonöryum kesilir, perinöryum sağlam), Grade IV (akson + endonöryum + perinöryum kesilir, epinöryum sağlam - neuroma-in-continuity), Grade V (tam kesik - nörotmesis). Sinir yaralanması prevalansı travma hastalarında %1-3'tür; üst ekstremite (median, ulnar, radial sinir) alt ekstremiteye göre daha sık etkilenir. En yaygın mekanizma kesici travma (%30-40), ateşli silah (%20-30) ve künt travmadır (%15-20). Brakiyal pleksus yaralanması (avulsiyon) motorsiklet kazalarında görülür. Tanı klinik muayene (motor/duyusal/otonom testler), elektrofizyolojik değerlendirme (EMG/NCS - yaralanmadan 2-3 hafta sonra Wallerian dejenerasyon tespiti, fibrilasyon potansiyelleri), ultrasonografi (yüksek çözünürlüklü USG - sinir sürekliliği, neuroma, skar dokusu) ve MR nörografi (pleksus avülsiyonu, sinir anatomisi) ile konulur. Tedavi yaklaşımı yaralanma tipine göre belirlenir: nöropraksi/Grade I - konservatif takip (tam iyileşme 6-12 hafta); aksonotmesis/Grade II - konservatif takip + fizik tedavi (rejenerasyon 3-6 ay); nörotmesis/Grade III-V - cerrahi onarım. Cerrahi tekniker: primer onarım (end-to-end repair - gerilim olmadan diktirilir, ilk 72 saat içinde yapılırsa başarı artar), nerve grafting (sural, medial antebrakial kutanöz sinir grefti - gerilimsiz kapama için), nerve transfer (sinir transferi - proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için komşu sinir fasikülü transfer edilir) ve nerve conduit (yapay sinir kılavuzu - kısa defektlerde <3 cm). Post-operatif dönemde fizik tedavi, splinting ve elektrik stimülasyonu uygulanır. Prognoz yaralanma tipi, hastanın yaşı, gecikme süresi ve sinir tipine bağlıdır; motor rejenerasyon duyusala göre daha yavaştır ve proksimal lezyonlarda prognoz kötüdür. Erken tanı ve cerrahi (ilk 3-6 ay) fonksiyonel sonuçları iyileştirir.

Belirtiler

Motor defisit (güçsüzlük veya paralizi - etkilenen sinirin innerve ettiği kaslarda)

Duyusal defisit (uyuşma, anestezi, hipoestezi - sinirin duyusal dağılım alanında)

Parestezie (karıncalanma, yanma, iğnelenme hissi)

Nöropatik ağrı (keskin, elektrik çarpması gibi, spontan veya provoke)

Neuroma ağrısı (sinir ucunda gelişen skar dokusu - Tinel belirtisi pozitif, perkusyonla ağrı)

Kas atrofisi (denervasyon nedeniyle kas kaybı - 3-6 ay içinde gelişir)

Otonom disfonksiyon (ter azalması/artması, cilt rengi değişikliği, vazomotor instabilite)

Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS - şiddetli ağrı, ödem, trofik değişiklikler)

Pençe eli deformitesi (claw hand - ulnar sinir yaralanması) veya düşük el (wrist drop - radial sinir)

Hoffmann-Tinel işareti (yaralanma bölgesinde perkusyon ile distal parestezi - rejenerasyon göstergesi)

Tanı Yöntemleri

Periferik sinir yaralanması tanısı klinik muayene ve elektrofizyolojik testlerle konulur. Fizik muayenede motor fonksiyon (kas gücü - Medical Research Council (MRC) skalası: 0 = kontraksiyon yok, 5 = normal güç), duyusal fonksiyon (iki nokta ayrımı, monofilament testi, pinprick), otonom fonksiyon (ter, cilt sıcaklığı) ve refleksler değerlendirilir. Tinel testi (yaralanma bölgesinde perkusyon ile distal parestezi - pozitifse rejenerasyon devam ediyor) ve neuroma varlığı aranır. Elektromiyografi ve sinir ileti çalışmaları (EMG/NCS) yaralanmadan 2-3 hafta sonra yapılır (erken dönemde yanlış negatif olabilir); Wallerian dejenerasyon (distal sinir segmentinin dejenere olması), fibrilasyon potansiyelleri (denervasyon), bileşik kas aksiyon potansiyeli (CMAP) amplitüd kaybı ve iletim blok değerlendirilir. EMG/NCS yaralanma derecesini (nöropraksi vs aksonotmesis vs nörotmesis) ve prognoz tahminini sağlar. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (USG) sinir sürekliliğini, neuroma, skar dokusu ve sinir kalınlığını gösterir; dinamik değerlendirme (sinir hareketliliği) ve real-time görüntüleme avantajı vardır. Manyetik rezonans nörografi (MRN) brakiyal pleksus avülsiyonu, sinir anatomisi ve çevre yapıları (damar, kas) gösterir. Bilgisayarlı tomografi (BT) eşlik eden kemik kırıklarını ve bony impingement değerlendirir. Yaralanma bölgesinin video kaydı veya fotoğrafı (eğer varsa) mekanizmayı anlamaya yardımcı olur.

Tedavi Yöntemleri

Periferik sinir yaralanması tedavisi yaralanma tipine (Seddon/Sunderland sınıflandırması) ve süresine göre belirlenir. Nöropraksi (Seddon Grade I / Sunderland Grade I) konservatif tedavi ile 6-12 haftada tam iyileşir; fizik tedavi (pasif eklem hareket açıklığı, elektrik stimülasyonu), splinting (kontraktür önleme) ve analjezik tedavi (nöropatik ağrı için gabapentin, pregabalin) uygulanır. Aksonotmesis (Seddon Grade II / Sunderland Grade II) rejenerasyon 1 mm/gün (1 inch/ay) hızıyla gerçekleşir; 3-6 ay konservatif takip ve fizik tedavi ile fonksiyon geri dönebilir, ancak rejenerasyon başlamazsa veya yetersizse (3-6 ay sonra EMG/NCS ile değerlendirme) cerrahi endikasyonu oluşur. Nörotmesis (Seddon Grade III / Sunderland Grade III-V) spontan iyileşme olmaz, cerrahi gereklidir. Cerrahi zamanlaması: kesici yaralanmalarda primer onarım (ilk 72 saat içinde - temiz kesik, kontaminasyon yok), gecikmeli primer onarım (7-10 gün - kontaminasyonlu yara), veya geç onarım (3 hafta - 6 ay - ateşli silah, avulsiyon, kusurlu değerlendirme). Cerrahi teknikler: (1) Primer onarım (end-to-end epinöral veya fasiküler nörorafi - gerilim olmadan 8-0 veya 9-0 non-absorbable sütür ile), (2) Nerve grafting (gerilimsiz kapama için otogreft - sural sinir, medial antebrakial kutanöz sinir), (3) Nerve transfer (proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için - örn: Oberlin prosedürü, ulnar sinirin bir fasikülünü biceps innervasyon için radial sinire transfer etme), (4) Nerve conduit (yapay sinir kılavuzu - kısa defektlerde <3 cm, kolajen veya polimer tübül), (5) Nörolizis (sinir etrafındaki skar dokusunun çıkarılması - neuroma-in-continuity). Post-operatif dönemde immobilizasyon (3 hafta), fizik tedavi (pasif/aktif ROM, güçlendirme), elektrik stimülasyonu (kas atrofisini geciktirme) ve splinting (kontraktür önleme) uygulanır. Prognoz faktörleri: yaş (genç hastalar daha iyi), yaralanma tipi (kesici > künt > avulsiyon), gecikme süresi (erken cerrahi <6 ay daha iyi), proksimalite (distal lezyonlar daha iyi prognoz), sinir tipi (saf motor/duyusal > miks). Motor rejenerasyon başarı oranı: primer onarım %60-80, nerve grafting %50-70, nerve transfer %60-90. Erken tanı ve cerrahi fonksiyonel sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

Primer Sinir Onarımı (End-to-End Epinöral/Fasiküler Nörorafi - İlk 72 Saat)

Nerve Grafting (Sural/Medial Antebrakial Kutanöz Sinir Otogreft - Gerilimsiz Kapama)

Nerve Transfer (Sinir Transferi - Oberlin Prosedürü, Proksimal Lezyonlarda)

Nerve Conduit (Yapay Sinir Kılavuzu - Kısa Defektler <3 cm)

Nörolizis (Eksternal/İnternal - Skar Dokusunun Çıkarılması, Neuroma-in-Continuity)

Fizik Tedavi (Pasif/Aktif ROM, Elektrik Stimülasyonu, Güçlendirme)

Splinting ve Ortez (Kontraktür Önleme, Eklem Pozisyon Koruması)

Nöropatik Ağrı Tedavisi (Gabapentin, Pregabalin, Antidepresanlar)

Periferik Sinir Yaralanması (Travmatik Nöropati) Hakkında Sık Sorulan Sorular

Q1.Periferik sinir yaralanması nasıl sınıflandırılır ve hangi tip iyileşir?▼

Sinir yaralanması şiddeti Seddon sınıflandırması ile tanımlanır: (1) Nöropraksi - myelin kılıf hasarı, aksonal devamlılık korunur, TAM İYİLEŞME 6-12 haftada (konservatif tedavi yeterli); (2) Aksonotmesis - akson kesilir ama endonöryum (sinir kılıfı) sağlamdır, Wallerian dejenerasyon oluşur, rejenerasyon yavaştır (1 mm/gün = 1 inch/ay), KISMI İYİLEŞME 3-6 ay (fizik tedavi, takip EMG); (3) Nörotmesis - tam sinir kesilmesi, SPONTAN İYİLEŞME YOKTUR, CERRAHİ GEREKLİDİR. Sunderland sınıflandırması 5 derece içerir: Grade I (nöropraksi), Grade II (akson kesilir), Grade III (akson + endonöryum), Grade IV (neuroma-in-continuity), Grade V (tam kesik). Grade I-II konservatif, Grade III-V cerrahi tedavi gerektirir.

Q2.Sinir yaralanması tanısı nasıl konulur? EMG/NCS ne zaman yapılır?▼

Tanı klinik muayene (motor/duyusal/otonom testler) ve elektrofizyolojik değerlendirme ile konulur. Fizik muayenede kas gücü (MRC skalası 0-5), duyusal fonksiyon (iki nokta ayrımı, monofilament), Tinel testi ve neuroma varlığı değerlendirilir. EMG/NCS yaralanmadan 2-3 HAFTA SONRA yapılır (erken dönemde yanlış negatif olabilir); Wallerian dejenerasyon, fibrilasyon potansiyelleri, CMAP amplitüd kaybı ve iletim blok değerlendirilir. Yüksek çözünürlüklü USG sinir sürekliliği, neuroma ve skar dokusunu gösterir. MR nörografi brakiyal pleksus avülsiyonu ve sinir anatomisini gösterir. EMG/NCS yaralanma derecesini (nöropraksi vs aksonotmesis vs nörotmesis) ve prognoz tahminini sağlar.

Q3.Sinir yaralanması cerrahi tedavisi nasıl yapılır ve zamanlaması nedir?▼

Cerrahi teknikler: (1) Primer onarım (end-to-end nörorafi - gerilim olmadan 8-0/9-0 sütür ile), (2) Nerve grafting (sural sinir otogreft - gerilimsiz kapama için), (3) Nerve transfer (proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için - örn: Oberlin prosedürü), (4) Nerve conduit (kısa defektler <3 cm). Cerrahi zamanlaması: kesici yaralanmalarda PRİMER ONARIM (ilk 72 saat - temiz kesik), GECİKMELİ PRİMER ONARIM (7-10 gün - kontaminasyonlu), GEÇ ONARIM (3 hafta - 6 ay - ateşli silah, avulsiyon). Erken cerrahi (<6 ay) fonksiyonel sonuçları iyileştirir. Post-operatif: 3 hafta immobilizasyon, fizik tedavi, elektrik stimülasyonu, splinting.

Q4.Sinir yaralanması ameliyatı sonrası iyileşme ne kadar sürer?▼

Sinir rejenerasyon hızı 1 mm/gün (1 inch/ay = ~2.5 cm/ay)'dır. Örneğin, dirsekte ulnar sinir yaralanması sonrası elin küçük kaslarına rejenerasyon 30 cm mesafe için ~12 ay sürer. İyileşme evreleri: (1) İmmobilizasyon (3 hafta), (2) Erken mobilizasyon ve fizik tedavi (3-12 hafta), (3) Rejenerasyon dönemi (3-12 ay - mesafeye bağlı), (4) Fonksiyonel iyileşme (12-18 ay). Motor iyileşme duyusala göre daha yavaştır. Tinel testi (distale ilerleyen parestezi) rejenerasyon takibi için kullanılır. EMG/NCS 3-6 ay sonra tekrarlanır (rejenerasyon ilerlemesi değerlendirme). Maksimal iyileşme 18-24 ay sürer. Başarı oranı: primer onarım %60-80, nerve grafting %50-70, nerve transfer %60-90.

Q5.Nerve grafting ve nerve transfer arasındaki fark nedir?▼

Nerve grafting, sinir defektini kapatmak için otogreft (hastanın kendi siniri - genellikle sural veya medial antebrakial kutanöz sinir) kullanarak gerilim olmadan uç-uca onarım sağlamaktır. Avantajlar: gerilimsiz kapama, başarı oranı %50-70. Dezavantajlar: donor bölge morbiditesi (duyusal kayıp), çift rejenerasyon gerekir (greft proksimal ve distal uçlarına). Nerve transfer (sinir transferi), proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için komşu sağlam bir sinirin bir fasikülünü (veya dalını) hedef sinire transfer etmektir. Örnek: Oberlin prosedürü - ulnar sinirin bir fasikülü biceps innervasyon için radial sinire transfer edilir. Avantajlar: rejenerasyon mesafesi kısalır, başarı oranı %60-90, hızlı motor iyileşme. Dezavantajlar: donor sinir fonksiyon kaybı (genellikle minimal). Nerve transfer proksimal lezyonlarda (brakiyal pleksus) tercih edilir.

Q6.Sinir yaralanması prognozu hangi faktörlere bağlıdır?▼

Prognoz faktörleri: (1) Yaş - genç hastalar daha iyi (çocuklar > genç erişkinler > yaşlılar), (2) Yaralanma tipi - kesici > künt > avulsiyon > ateşli silah, (3) Gecikme süresi - erken cerrahi (<6 ay) daha iyi, geç cerrahi (>12 ay) kötü prognoz, (4) Proksimalite - distal lezyonlar daha iyi (rejenerasyon mesafesi kısa), proksimal lezyonlar kötü, (5) Sinir tipi - saf motor/duyusal > miks sinir, (6) Yaralanma şiddeti - nöropraksi (tam iyileşme) > aksonotmesis (kısmi) > nörotmesis (cerrahi gerekli). Motor rejenerasyon duyusala göre daha yavaş ve başarı oranı daha düşüktür. Brakiyal pleksus avülsiyonu en kötü prognoza sahiptir (sinir kökü omuriliğin dışına çıkar, nerve transfer veya tendon transferi gerekebilir).

Detaylı rehber yükleniyor...