Periferik Sinir Yaralanması (Travmatik Nöropati)

Sinir yaralanması şiddeti Seddon sınıflandırması ile tanımlanır: (1) Nöropraksi - myelin kılıf hasarı, aksonal devamlılık korunur, TAM İYİLEŞME 6-12 haftada (konservatif tedavi yeterli); (2) Aksonotmesis - akson kesilir ama endonöryum (sinir kılıfı) sağlamdır, Wallerian dejenerasyon oluşur, rejenerasyon yavaştır (1 mm/gün = 1 inch/ay), KISMI İYİLEŞME 3-6 ay (fizik tedavi, takip EMG); (3) Nörotmesis - tam sinir kesilmesi, SPONTAN İYİLEŞME YOKTUR, CERRAHİ GEREKLİDİR. Sunderland sınıflandırması 5 derece içerir: Grade I (nöropraksi), Grade II (akson kesilir), Grade III (akson + endonöryum), Grade IV (neuroma-in-continuity), Grade V (tam kesik). Grade I-II konservatif, Grade III-V cerrahi tedavi gerektirir.

Tanı klinik muayene (motor/duyusal/otonom testler) ve elektrofizyolojik değerlendirme ile konulur. Fizik muayenede kas gücü (MRC skalası 0-5), duyusal fonksiyon (iki nokta ayrımı, monofilament), Tinel testi ve neuroma varlığı değerlendirilir. EMG/NCS yaralanmadan 2-3 HAFTA SONRA yapılır (erken dönemde yanlış negatif olabilir); Wallerian dejenerasyon, fibrilasyon potansiyelleri, CMAP amplitüd kaybı ve iletim blok değerlendirilir. Yüksek çözünürlüklü USG sinir sürekliliği, neuroma ve skar dokusunu gösterir. MR nörografi brakiyal pleksus avülsiyonu ve sinir anatomisini gösterir. EMG/NCS yaralanma derecesini (nöropraksi vs aksonotmesis vs nörotmesis) ve prognoz tahminini sağlar.

Cerrahi teknikler: (1) Primer onarım (end-to-end nörorafi - gerilim olmadan 8-0/9-0 sütür ile), (2) Nerve grafting (sural sinir otogreft - gerilimsiz kapama için), (3) Nerve transfer (proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için - örn: Oberlin prosedürü), (4) Nerve conduit (kısa defektler <3 cm). Cerrahi zamanlaması: kesici yaralanmalarda PRİMER ONARIM (ilk 72 saat - temiz kesik), GECİKMELİ PRİMER ONARIM (7-10 gün - kontaminasyonlu), GEÇ ONARIM (3 hafta - 6 ay - ateşli silah, avulsiyon). Erken cerrahi (<6 ay) fonksiyonel sonuçları iyileştirir. Post-operatif: 3 hafta immobilizasyon, fizik tedavi, elektrik stimülasyonu, splinting.

Sinir rejenerasyon hızı 1 mm/gün (1 inch/ay = ~2.5 cm/ay)'dır. Örneğin, dirsekte ulnar sinir yaralanması sonrası elin küçük kaslarına rejenerasyon 30 cm mesafe için ~12 ay sürer. İyileşme evreleri: (1) İmmobilizasyon (3 hafta), (2) Erken mobilizasyon ve fizik tedavi (3-12 hafta), (3) Rejenerasyon dönemi (3-12 ay - mesafeye bağlı), (4) Fonksiyonel iyileşme (12-18 ay). Motor iyileşme duyusala göre daha yavaştır. Tinel testi (distale ilerleyen parestezi) rejenerasyon takibi için kullanılır. EMG/NCS 3-6 ay sonra tekrarlanır (rejenerasyon ilerlemesi değerlendirme). Maksimal iyileşme 18-24 ay sürer. Başarı oranı: primer onarım %60-80, nerve grafting %50-70, nerve transfer %60-90.

Nerve grafting, sinir defektini kapatmak için otogreft (hastanın kendi siniri - genellikle sural veya medial antebrakial kutanöz sinir) kullanarak gerilim olmadan uç-uca onarım sağlamaktır. Avantajlar: gerilimsiz kapama, başarı oranı %50-70. Dezavantajlar: donor bölge morbiditesi (duyusal kayıp), çift rejenerasyon gerekir (greft proksimal ve distal uçlarına). Nerve transfer (sinir transferi), proksimal lezyonlarda motor rejenerasyonu hızlandırmak için komşu sağlam bir sinirin bir fasikülünü (veya dalını) hedef sinire transfer etmektir. Örnek: Oberlin prosedürü - ulnar sinirin bir fasikülü biceps innervasyonu için muskulokutan sinire (biceps motor dalına) transfer edilir. Avantajlar: rejenerasyon mesafesi kısalır, başarı oranı %60-90, hızlı motor iyileşme. Dezavantajlar: donor sinir fonksiyon kaybı (genellikle minimal). Nerve transfer proksimal lezyonlarda (brakiyal pleksus) tercih edilir.

Prognoz faktörleri: (1) Yaş - genç hastalar daha iyi (çocuklar > genç erişkinler > yaşlılar), (2) Yaralanma tipi - kesici > künt > avulsiyon > ateşli silah, (3) Gecikme süresi - erken cerrahi (<6 ay) daha iyi, geç cerrahi (>12 ay) kötü prognoz, (4) Proksimalite - distal lezyonlar daha iyi (rejenerasyon mesafesi kısa), proksimal lezyonlar kötü, (5) Sinir tipi - saf motor/duyusal > miks sinir, (6) Yaralanma şiddeti - nöropraksi (tam iyileşme) > aksonotmesis (kısmi) > nörotmesis (cerrahi gerekli). Motor rejenerasyon duyusala göre daha yavaş ve başarı oranı daha düşüktür. Brakiyal pleksus avülsiyonu en kötü prognoza sahiptir (sinir kökü omuriliğin dışına çıkar, nerve transfer veya tendon transferi gerekebilir).