الورم الأرومي الدبقي (GBM)

الورم الأرومي الدبقي هو أشيع أورام الدماغ الخبيثة وأسرعها نموًّا لدى البالغين. ينشأ من الخلايا الداعمة للدماغ وهو أعلى أورام الدماغ درجةً (الدرجة 4). ينمو بسرعة كبيرة، وينتشر في نسيج الدماغ المحيط، ويكوّن أوعية جديدة. وبعلاجات اليوم يبلغ متوسط البقيا نحو 15-21 شهرًا. وقد يكون المسار أفضل لدى المرضى الحاملين لخاصية جين MGMT. وكل مريض مختلف؛ فالعمر الصغير، والحالة العامة الجيدة، وإمكان استئصال الورم بنسبة كبيرة، ووجود خاصية جين MGMT ترتبط بمسار أكثر إيجابية.

تختلف الأعراض حسب موضع الورم، لكن أشيعها: صداع شديد (أسوأ صباحًا، لا يستفيد من المسكّنات)، غثيان-قيء (خاصةً صباحًا)، نوبات اختلاجية (أول عرض لدى بعض المرضى)، ضعف في الذراع-الساق في جانب واحد، اضطراب النطق، تغيّرات في الشخصية، فقد الذاكرة، اضطرابات الرؤية، مشكلات التوازن، وفرط النعاس. تظهر الأعراض عادةً خلال أسابيع-أشهر وتتقدّم بسرعة. وإن وُجد أحد هذه الأعراض أو بعضها فينبغي مراجعة أخصائي جراحة الأعصاب وإجراء رنين مغناطيسي للدماغ.

الخطوة الأولى إجراء رنين مغناطيسي للدماغ مع التباين (بالحقن). والموجودة النموذجية في الرنين المغناطيسي هي كتلة تلتقط التباين بشكل حلقي وفي وسطها منطقة نسيج ميت. وتقيّم طرق الرنين المغناطيسي المتقدمة سلوك الورم. ويُوضَع التشخيص القطعي بفحص النسيج المأخوذ بالجراحة تحت المجهر؛ ويُشاهَد في المجهر ازدياد كثيف في الخلايا، وتكوّن أوعية جديدة، ومناطق نسيج ميت. واليوم تُعدّ الاختبارات الوراثية/الجزيئية جزءًا لا يتجزأ من التشخيص: يُقيَّم تحليل جين IDH، وخاصية جين MGMT التي تُظهِر الاستجابة للعلاج، وتغيّرات وراثية أخرى. وهذه الاختبارات مهمة لاختيار العلاج وتقدير المسار.

يتكوّن العلاج من ثلاث مراحل رئيسة: 1) الجراحة: يُستأصَل أكبر قدر ممكن من الورم بأمان؛ وتُستخدَم طرق حديثة (صبغة خاصة، رنين مغناطيسي أثناء العملية، ملاحة عصبية، جراحة على مريض مستيقظ). استئصال قدر أكبر من الورم يؤثر إيجابًا في البقيا. 2) علاج إشعاعي ودوائي متزامن: يبدأ بعد الجراحة بـ 2-4 أسابيع، ويستمر نحو 6 أسابيع (علاج إشعاعي + تيموزولوميد يوميًا). 3) دورات العلاج الدوائي: بعد فترة توقّف تُطبَّق عادةً 6-12 دورة تيموزولوميد. ويمكن إضافة جهاز العلاج بالحقول الكهربائية على الرأس. وعند عودة الورم يمكن تقييم جراحة معاودة، أو علاج إشعاعي مركّز، أو أدوية مختلفة، أو علاجات مناعية جديدة.

MGMT جين يوفّر إصلاح الحمض النووي (DNA) في الخلايا الورمية. وفي الحالة التي يكون فيها هذا الجين 'مغلقًا' (مُسكَتًا) (مثيلة MGMT)، لا تستطيع الخلايا الورمية إصلاح ضرر الحمض النووي فيصبح العلاج الدوائي (تيموزولوميد) أكثر فعالية وقد يطول البقاء. ومتوسط البقيا لدى المرضى الحاملين لهذه الخاصية أطول ممن لا يحملونها. لذلك ينبغي إجراء اختبار MGMT بعد الجراحة وتنظيم خطة العلاج وفقًا له. وفي المرضى الذين لا يحملون هذه الخاصية يمكن تقييم العلاجات البديلة والأبحاث السريرية في وقت أبكر.

5-ALA دواء خاص يُشرَب عن طريق الفم قبل الجراحة ببضع ساعات. تأخذه الخلايا الورمية فتتوهّج بلون وردي-بنفسجي تحت ضوء أزرق خاص في العملية؛ أما نسيج الدماغ الطبيعي فلا يتوهّج. وبذلك يستطيع الجرّاح رؤية حدود الورم بوضوح أكبر وتنظيف مناطق ورمية صغيرة يصعب تمييزها بالعين. وقد أظهرت الأبحاث أن هذه الطريقة تساعد على استئصال قدر أكبر من الورم. وآثار الدواء الجانبية قليلة؛ ويجب فقط تجنّب ضوء الشمس لمدة يوم أو يومين بعد الجراحة. وتُستخدَم هذه الطريقة على نطاق واسع في جراحات الورم الأرومي الدبقي الحديثة.

جراحة الورم الأرومي الدبقي من الجراحات المعقّدة في جراحة الأعصاب، لكنها تُجرى بأمان بأيدٍ متمرّسة. وبفضل الطرق الحديثة (الملاحة العصبية، الرنين المغناطيسي أثناء العملية، الصبغة الخاصة، الجراحة على مريض مستيقظ، رسم خرائط الدماغ) تُقلَّل المخاطر. المشكلات المحتملة: نزف، فقد عصبي جديد (معظمه مؤقت)، إنتان، نوبة اختلاجية، وذمة دماغية (تُسيطَر عليها بالأدوية)، مشكلات التئام الجرح، وتسرّب السائل الدماغي الشوكي. وفي الأورام القريبة من مناطق النطق والحركة تُجرى الجراحة على مريض مستيقظ لتقليل المخاطر. وعمومًا، فائدة الجراحة أكبر من مخاطرها؛ فاستئصال قدر أكبر من الورم يؤثر إيجابًا في البقيا.

يعود الورم الأرومي الدبقي عادةً. وفي معظم المرضى يظهر الورم من جديد بعد فترة من العلاج الأول. عند العودة يُقيَّم العلاج حسب الحالة العامة للمريض وموضع الورم العائد وحجمه: 1) جراحة معاودة: يمكن إجراؤها إن كانت الحالة العامة جيدة والورم في موضع مناسب. 2) علاج إشعاعي مركّز: يمكن تطبيق جرعة إشعاعية عالية في جلسة واحدة في العودات الصغيرة والمحدودة. 3) علاجات دوائية مختلفة: أدوية مثل لوموستين أو بيفاسيزوماب؛ ويمكن لبيفاسيزوماب أن يصغّر الورم والوذمة. 4) الأبحاث السريرية: العلاج بالخلايا التائية CAR-T وغيره من العلاجات المناعية الجديدة من الخيارات الواعدة.

العلاج بالخلايا التائية CAR-T علاج مناعي متقدّم يقوم على إعادة تصميم خلايا المريض المناعية في المختبر وتوجيهها نحو الخلايا الورمية. وأظهرت دراسات نُشِرت في السنوات الأخيرة نتائج واعدة لدى بعض المرضى مثل تصغّر الورم. ويمكن تطبيق العلاج بالحقن في السائل الدماغي الشوكي. والآثار الجانبية بمستوى يمكن التحكّم به. وحاليًا تستمر أبحاث سريرية مبكرة الطور؛ وهو ليس علاجًا معياريًا بعد. ويمكن توجيه المرضى المناسبين إلى الأبحاث السريرية. ويُتوقَّع في السنوات المقبلة أن تُسهِم التطورات في هذا المجال في علاج الورم الأرومي الدبقي.

الحفاظ على جودة الحياة أثناء العلاج وبعده أمر بالغ الأهمية. العلاجات الداعمة: 1) أدوية من نوع الكورتيزون (ديكساميثازون): تقلل وذمة الدماغ والضغط داخل الجمجمة وتخفف الصداع؛ ويُتجنب استخدامها لفترات طويلة. 2) الأدوية المضادة للنوبات: تُعطى للمرضى الذين تعرضوا لنوبة (عادةً ليفيتيراسيتام)؛ ولا تُعطى بشكل روتيني كإجراء وقائي لمن لم يتعرضوا لنوبة. 3) السيطرة على الألم: مسكنات الألم عند الحاجة. 4) أدوية للغثيان والقيء. 5) الدعم النفسي: الاكتئاب والقلق شائعان، والدعم والعلاج مفيدان. 6) العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل: لمشكلات الضعف والتوازن. 7) الرعاية التلطيفية (المريحة): يجب البدء بها منذ لحظة التشخيص. 8) الدعم الاجتماعي: مجموعات دعم المرضى والإرشاد الأسري لها قيمة كبيرة.