مرض باركنسون (التحفيز العميق للدماغ - DBS)

مرض باركنسون مرض مزمن ومتفاقم ولا يوجد له بعدُ علاج شافٍ تام. لكن يمكن السيطرة على الأعراض بفعالية. يحسّن الليفودوبا وناهضات الدوبامين الأعراض الحركية بنسبة 60-80% في المرحلة المبكرة. والتحفيز العميق للدماغ (DBS) لا يشفي باركنسون لكنه يصحّح التقلبات الحركية ويقلّل خلل الحركة ويخفّض جرعة الدواء بنسبة 30-50% فيحسّن جودة الحياة بشكل كبير. وبعد التحفيز العميق للدماغ يستطيع المرضى أداء أنشطتهم اليومية باستقلالية أكبر، وتقلّ فترات «الإطفاء» (off). ولا يوقف التحفيز العميق للدماغ تفاقم المرض؛ فعلى المدى البعيد قد تزداد الأعراض ببطء لكن السيطرة تستمر بضبط إعدادات التحفيز. ويوفّر النهج متعدد التخصصات (طب الأعصاب، جراحة الأعصاب، العلاج الطبيعي، علاج النطق) إدارة مثلى.

تتكوّن جراحة التحفيز العميق للدماغ من مرحلتين: 1) زرع القطب و2) زرع المولّد (البطارية). في الطريقة الكلاسيكية يُزرَع القطب تحت التخدير الموضعي + التركين بإطار تجسيمي (المريض مستيقظ). ويُحدَّد الهدف الأمثل (STN أو GPi) بالتفاعل مع المريض؛ ويُختبَر تراجع الرعاش والصلابة. وتستغرق العملية 3-5 ساعات. وفي الطريقة الحديثة يمكن إجراؤها تحت التخدير العام (المريض نائم) باستخدام الرنين المغناطيسي أثناء العملية أو ملاحة O-arm؛ وفي هذه الطريقة يكون الاستهداف التشريحي أدقّ وراحة المريض أكبر. وبعد 7-10 أيام من زرع القطب تُزرَع في عملية ثانية بطارية (محفّز عصبي) تحت جلد الصدر؛ وتستغرق هذه العملية 1-2 ساعة تحت التخدير العام. وتبدأ برمجة التحفيز خلال 2-4 أسابيع بعد العملية وتُضبَط المعاملات المثلى (الجهد، التردد، عرض النبضة). والإقامة في المستشفى 2-3 أيام.

لا، لا تُوقَف أدوية باركنسون تماماً بعد التحفيز العميق للدماغ لكن تُخفَّض الجرعة بشكل كبير (انخفاض 30-50%). هدف التحفيز العميق للدماغ تصحيح التقلبات الحركية وتقليل فترات «الإطفاء» (off) والسيطرة على خلل الحركة. وخلال أول 3-6 أشهر بعد العملية تُضبَط جرعات الدواء تدريجياً أثناء تحسين برمجة التحفيز. وقد تُوقَف ناهضات الدوبامين تماماً لدى بعض المرضى لكن يستمر الليفودوبا عادةً بجرعة منخفضة. ويعتمد خفض الدواء على السيطرة بالتحفيز العميق للدماغ على الأعراض الحركية مثل الرعاش والصلابة وبطء الحركة. وعلى المدى البعيد، ولأن باركنسون مرض متفاقم، قد تُزاد كل من إعدادات التحفيز وجرعات الدواء مع الوقت. ويوفّر الجمع بين التحفيز العميق للدماغ والدواء منخفض الجرعة أفضل جودة حياة.

معايير الترشّح للتحفيز العميق للدماغ: 1) المرضى المستجيبون جيداً لليفودوبا (تحسّن 30%+ في الدرجات الحركية باختبار تحدّي الليفودوبا)، 2) التقلبات الحركية (تلاشي المفعول، ظاهرة on-off) أو خلل الحركة الشديد، 3) مدة المرض 4-5 سنوات على الأقل، 4) عدم وجود تدهور معرفي شديد (MoCA أكثر من 24، لا خرف)، 5) عدم وجود مرض نفسي كبير (اكتئاب أو ذهان أو اندفاعية غير مسيطَر عليها)، 6) العمر نموذجياً دون 70 (لكن يمكن إجراؤها حتى سن 75 لدى المرضى المناسبين)، 7) توقعات واقعية والالتزام بالمتابعة بعد العملية. والباركنسونية غير النمطية (MSA, PSP, CBD) لا تستجيب للتحفيز العميق للدماغ وهي مضادّ استطباب. وفي باركنسون المهيمن عليه الرعاش يمكن تفضيل تحفيز VIM-DBS (استهداف المهاد). ويُقيَّم كل مريض بشكل فردي بتقييم شامل متعدد التخصصات (طب الأعصاب، جراحة الأعصاب، الطب النفسي العصبي).

عملية التحفيز العميق للدماغ (DBS) إجراء آمن بوجه عام، لكنها كأي عملية جراحية تنطوي على مخاطر. المضاعفات الكبرى (2-4%): نزيف داخل الجمجمة (أثناء وضع القطب)، عدوى (1-2%)، نوبة صرعية (1%). المضاعفات الصغرى: تشوّش ذهني مؤقت، صداع، عدوى في موضع الجرح. المشكلات المرتبطة بالجهاز: إزاحة القطب، انكسار السلك، نفاد البطارية (من 3 إلى 15 عامًا، قابلة للاستبدال). الآثار الجانبية المرتبطة بالتحفيز (يمكن تصحيحها بالبرمجة): اضطراب في النطق (عُسر التلفّظ)، مشكلات في التوازن، تنميل (خدر)، تقلّصات عضلية. الآثار الجانبية النفسية: الاندفاعية، الهوس، الاكتئاب (خاصة في تحفيز النواة تحت المهادية STN-DBS). المخاطر بعيدة المدى: الحاجة إلى مراجعة الجهاز (10-20%)، عمليات تبديل البطارية. مع التقنيات الحديثة (تسجيل القطب الدقيق، التصوير أثناء العملية) جرى تقليل معدلات المضاعفات إلى الحد الأدنى. في المراكز ذات الخبرة والحجم العالي من العمليات تكون سلامة DBS عالية جدًا ونسبة الفائدة/المخاطرة إيجابية.

يعتمد عمر مولّد التحفيز العصبي (البطارية) في DBS على كثافة الاستخدام، ومعطيات التحفيز (الجهد، عرض النبضة، التردد)، ونوع البطارية. البطاريات الأولية (غير القابلة للشحن) تدوم عادةً 3-5 سنوات. أما البطاريات القابلة للشحن فيمكن استخدامها 9-15 عامًا أو أكثر، لكن على المريض شحنها مرة أو مرتين أسبوعيًا لنحو ساعة. عند نفاد البطارية يُستبدل المولّد الموجود تحت الجلد في الصدر فقط بعملية صغيرة، دون المساس بالأقطاب في الدماغ. تستغرق العملية 30-60 دقيقة تحت التخدير الموضعي، ويخرج المريض في اليوم نفسه أو اليوم التالي. البطاريات القابلة للشحن أكثر اقتصادية على المدى الطويل وتتطلب عمليات مراجعة أقل، لكنها تتطلب التزام المريض (الشحن المنتظم). في البطاريات الحديثة يمكن متابعة مستوى شحن البطارية عن بُعد عبر القياس عن بُعد (التليمتري). يقرّر المرضى نوع البطارية وفق تفضيلاتهم الفردية بالتشاور مع جرّاح الأعصاب.