إصابة العصب المحيطي (اعتلال عصبي رضحي)

تُحدَّد شدة الإصابة العصبية بتصنيف Seddon: (1) فقد التوصيل - تلف غمد الميالين مع الحفاظ على استمرارية المحور، شفاء كامل خلال 6-12 أسبوعًا (العلاج التحفظي كافٍ)؛ (2) انقطاع المحور - ينقطع المحور لكن الغمد الداخلي (غمد العصب) سليم، ويحدث تنكس واليري، والتجدد بطيء (1 مم/يوم = 1 إنش/شهر)، شفاء جزئي خلال 3-6 أشهر (علاج طبيعي، متابعة بـ EMG)؛ (3) انقطاع العصب - قطع كامل للعصب، لا يوجد شفاء تلقائي، والجراحة ضرورية. يشمل تصنيف Sunderland 5 درجات: الدرجة I (فقد التوصيل)، الدرجة II (ينقطع المحور)، الدرجة III (المحور + الغمد الداخلي)، الدرجة IV (ورم عصبي متصل)، الدرجة V (قطع كامل). الدرجتان I-II تحفظية، والدرجات III-V تتطلب علاجًا جراحيًا.

يُوضَع التشخيص بالفحص السريري (اختبارات حركية/حسية/لاإرادية) والتقييم الفيزيولوجي الكهربائي. في الفحص الجسدي تُقيَّم قوة العضلة (مقياس MRC من 0-5)، والوظيفة الحسية (تمييز النقطتين، الشعيرة الأحادية)، واختبار Tinel، ووجود ورم عصبي. يُجرى EMG/NCS بعد 2-3 أسابيع من الإصابة (قد يكون سلبيًا كاذبًا في المرحلة المبكرة)؛ ويُقيَّم التنكس الواليري، وجهود الرجفان، وفقد سعة CMAP، وحصار التوصيل. تُظهِر الموجات فوق الصوتية عالية الدقة استمرارية العصب والورم العصبي والنسيج الندبي. ويُظهِر تصوير الأعصاب بالرنين المغناطيسي اقتلاع الضفيرة العضدية وتشريح العصب. توفّر EMG/NCS تحديد درجة الإصابة (فقد التوصيل مقابل انقطاع المحور مقابل انقطاع العصب) وتقدير الإنذار.

التقنيات الجراحية: (1) الإصلاح الأولي (خياطة عصبية end-to-end - دون شد بخيط 8-0/9-0)، (2) ترقيع العصب (طعم ذاتي من العصب الربلي - لإغلاق دون شد)، (3) نقل العصب (لتسريع التجدد الحركي في الآفات القريبة - مثل إجراء Oberlin)، (4) قناة العصب (للعيوب القصيرة <3 سم). توقيت الجراحة: في الجروح القاطعة إصلاح أولي (أول 72 ساعة - قطع نظيف)، إصلاح أولي مؤجل (7-10 أيام - ملوّث)، إصلاح متأخر (3 أسابيع - 6 أشهر - طلق ناري، اقتلاع). الجراحة المبكرة (<6 أشهر) تحسّن النتائج الوظيفية. بعد الجراحة: تثبيت 3 أسابيع، علاج طبيعي، تنبيه كهربائي، تجبير.

سرعة تجدد العصب هي 1 مم/يوم (1 إنش/شهر = ~2.5 سم/شهر). فمثلًا، بعد إصابة العصب الزندي عند المرفق يستغرق تجدده إلى عضلات اليد الصغيرة نحو 12 شهرًا لمسافة 30 سم. مراحل التعافي: (1) التثبيت (3 أسابيع)، (2) التحريك المبكر والعلاج الطبيعي (3-12 أسبوعًا)، (3) مرحلة التجدد (3-12 شهرًا - حسب المسافة)، (4) التعافي الوظيفي (12-18 شهرًا). التعافي الحركي أبطأ من الحسي. يُستخدَم اختبار Tinel (مذل يتقدّم نحو الأطراف البعيدة) لمتابعة التجدد. ويُعاد EMG/NCS بعد 3-6 أشهر (تقييم تقدّم التجدد). يستغرق التعافي الأقصى 18-24 شهرًا. معدل النجاح: الإصلاح الأولي 60-80%، ترقيع العصب 50-70%، نقل العصب 60-90%.

ترقيع العصب هو استخدام طعم ذاتي (عصب المريض نفسه - عادةً العصب الربلي أو العصب الجلدي الإنسي للساعد) لسدّ العيب العصبي وتحقيق إصلاح نهاية-إلى-نهاية دون شد. المزايا: إغلاق دون شد، معدل نجاح 50-70%. العيوب: اعتلال منطقة المتبرّع (فقد حسي)، والحاجة إلى تجدد مزدوج (عند طرفي الطعم القريب والبعيد). أما نقل العصب فهو نقل حزمة (أو فرع) من عصب سليم مجاور إلى العصب الهدف لتسريع التجدد الحركي في الآفات القريبة. مثال: إجراء Oberlin - تُنقَل حزمة من العصب الزندي إلى العصب العضلي الجلدي (الفرع الحركي للعضلة ذات الرأسين) لتعصيب العضلة ذات الرأسين. المزايا: تقصير مسافة التجدد، معدل نجاح 60-90%، تعافٍ حركي سريع. العيوب: فقد وظيفة العصب المتبرّع (عادةً ضئيل). يُفضَّل نقل العصب في الآفات القريبة (الضفيرة العضدية).

عوامل الإنذار: (1) العمر - المرضى الأصغر أفضل (الأطفال > الشباب > كبار السن)، (2) نوع الإصابة - قاطع > كليل > اقتلاع > طلق ناري، (3) مدة التأخير - الجراحة المبكرة (<6 أشهر) أفضل، والجراحة المتأخرة (>12 شهرًا) إنذارها سيئ، (4) القرب - الآفات البعيدة أفضل (مسافة تجدد قصيرة)، والآفات القريبة سيئة، (5) نوع العصب - حركي/حسي صرف > عصب مختلط، (6) شدة الإصابة - فقد التوصيل (شفاء كامل) > انقطاع المحور (جزئي) > انقطاع العصب (يتطلب جراحة). التجدد الحركي أبطأ من الحسي ومعدل نجاحه أقل. ولاقتلاع الضفيرة العضدية أسوأ إنذار (يخرج الجذر العصبي خارج النخاع الشوكي، وقد يلزم نقل عصب أو نقل وتر).