Primer CNS Lenfoma

Primer CNS lenfoması (PCNSL), beyin, omurilik veya gözlerde ortaya çıkan ve diğer organlardan beyne yayılmayan nadir bir lenfoma türüdür. Diğer beyin tümörlerinden en önemli farkı kemoterapiye son derece duyarlı olmasıdır - bu nedenle cerrahi rezeksiyon YAPILMAZ, sadece tanı için biyopsi alınır. Tüm primer beyin tümörlerinin yüzde 3-4'ünü oluşturur. En sık immün sistemi baskılanmış hastalarda (AIDS, organ nakli) ve 60-65 yaş üstü sağlıklı bireylerde görülür. Modern tedavilerle medyan sağkalım 3-5 yıl, bazı hastalarda tam iyileşme mümkündür.

PCNSL iki ana hasta grubunda görülür: 1) İmmün sistemi baskılanmış hastalar - AIDS (CD4 <50), solid organ nakli, immünosupresif ilaç kullananlar (metotreksat, azatiyoprin), konjenital immün yetmezlikler. Bu grupta daha genç yaşta ve daha agresif seyir görülür. 2) İmmün sistemi normal yaşlı bireyler (ortalama 60-65 yaş) - en sık grup, erkeklerde hafif daha fazla. Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu immün yetmezlikli hastalarda risk faktörüdür. Genetik yatkınlık veya ailesel risk net olarak gösterilememiştir.

Tanı süreci: 1) Kontrastlı beyin MR - periventriküler, bazal gangliyonlar, korpus kallozumda homojen kontrast tutan lezyon tipiktir, 2) Steroid kullanımından ÖNCE stereotaktik veya açık biyopsi - kesin tanı için şart (steroidler tümörü eritir ve yanlış negatif sonuç verir), 3) Göz muayenesi - yarık lamba ile vitröretinal tutulum araştırılır (yüzde 10-20 olguda), 4) Lomber ponksiyon - BOS sitolojisi, protein, glukoz, flow sitometri, 5) PET-BT tüm vücut taraması - sistemik lenfoma dışlanmalı, 6) HIV testi - mutlaka yapılmalı. Patolojide diffüz büyük B-hücreli lenfoma (CD20+, CD79a+) en sık görülen tiptir.

HAYIR, PCNSL'de cerrahi rezeksiyon YAPILMAZ - sadece tanısal biyopsi alınır. Bunun 3 ana nedeni var: 1) Tümör kemoterapiye son derece duyarlıdır (kemosensitif) - metotreksat bazlı kemoterapi ile yüzde 70-80 tam yanıt alınır, 2) Tümör genellikle beyin derin bölgelerinde (bazal gangliyonlar, talamus) ve sıklıkla multipl odaklar şeklindedir - cerrahi rezeksiyon teknik olarak zor ve risklidir, 3) Çalışmalar göstermiştir ki cerrahi rezeksiyon sağkalıma katkı sağlamaz. Stereotaktik biyopsi küçük bir delikten ince iğne ile doku almak yeterlidir. Tanı konulduktan sonra direkt kemoterapi başlanır.

Metotreksat, kan-beyin bariyerini geçebilen ve PCNSL'ye en etkili ilaçtır. Yüksek doz (en az 3-4 g/m2, bazı protokollerde 8 g/m2) intravenöz olarak 4-6 saatte verilir. Her kürden önce ve sonra yoğun hidrasyon + lökoverine kurtarma tedavisi yapılır (böbrek toksisitesini önlemek için). Genellikle 4-8 kür verilir (2-3 haftada bir). Rituximab (anti-CD20) ile kombine edilir. Yan etkileri: Böbrek toksisitesi (en ciddi, böbrek fonksiyonları yakın takip edilmeli), mukozit (ağız içi yaralar), kemik iliği baskılanması (enfeksiyon riski), karaciğer yükselmeleri, nadir olarak lökoenselofalopatisi (beyaz cevher hasarı). Genç hastalarda tolere edilebilirlik iyidir, yaşlılarda doz azaltımı gerekebilir.

ASCT, yüksek doz kemoterapi sonrası konsolidasyon tedavisi olarak genç hastalarda (genellikle <65-70 yaş) kullanılır. Süreç: 1) İndüksiyon kemoterapi ile tümör tam veya kısmi yanıt alınır, 2) Hastanın kendi kök hücreleri toplanır (lökeferez), 3) Miyoablatif doz kemoterapi verilir (tiyotepa, busulfan, siklofosfamid - çok yüksek doz), 4) Kök hücreler geri verilir (nakil). ASCT ile 5 yıllık sağkalım yüzde 60-70'e çıkar (sadece kemoterapi ile yüzde 40-50). Ancak prosedür risklidir - enfeksiyon, kanama, organ toksisitesi, mortalite riski yüzde 2-3. Yaşlı veya komorbid hastalara uygun değildir. Bu hastalarda konsolidasyon için düşük doz radyoterapi tercih edilir.

Evet, WBRT konsolidasyon tedavisi olarak kullanılabilir, özellikle yaşlı hastalarda (ASCT yapılamayanlarda). Ancak günümüzde kullanımı azalmıştır çünkü gecikmeli nörotoksisite riski yüksektir. 30-36 Gy total doz (günde 1.8-2 Gy, 15-20 fraksiyon) uygulanır. Yan etkileri: Akut dönemde - yorgunluk, baş ağrısı, saç dökülmesi, kulak çınlaması. Gecikmeli yan etkiler (6-24 ay sonra) - kognitif bozulma, demans, yürüme bozukluğu, üriner inkontinans (radyasyon lökoenselofalopatisi). Bu nedenle modern protokollerde genç hastalarda WBRT yerine ASCT tercih edilir. WBRT sadece nüks tedavisinde veya ASCT yapılamayan yaşlı hastalarda düşük doz (23.4 Gy) olarak kullanılır.

Maalesef PCNSL'de nüks riski yüksektir - hastaların yaklaşık yüzde 50'sinde 2-3 yıl içinde nüks görülür. Nüks tedavisi hastanın genel durumuna, önceki tedaviye ve nüks zamanına bağlıdır. Seçenekler: 1) Re-indüksiyon kemoterapi - metotreksat bazlı protokol tekrarı veya alternatif ilaçlar (pemetreksed, sitarabin), 2) Hedefe yönelik tedaviler - İbrutinib veya Zanubrutinib (BTK inhibitörleri) - FDA onaylı, oral, iyi tolere edilir, yanıt oranı yüzde 40-50, 3) Lenalidomid + rituximab kombinasyonu, 4) Kurtarma radyoterapisi (daha önce WBRT almamışsa), 5) Klinik araştırma tedavileri - CAR-T hücre tedavisi, immün checkpoint inhibitörleri araştırılıyor. Nüks PCNSL prognozu kötüdür ancak yeni hedefe yönelik tedavilerle umut verici sonuçlar alınıyor.

Evet, AIDS ilişkili PCNSL (CD4 <50) farklı özelliklere sahiptir: Daha genç yaşta görülür, daha agresif seyir, sıklıkla multipl lezyonlar, EBV ilişkili (immün sistemi normal PCNSL'de EBV nadir). Tedavi: 1) Antiretroviral tedavi (ART) mutlaka başlanmalı - immün sistemi güçlendirerek tedavi yanıtını artırır, 2) Kemoterapi - standart metotreksat bazlı protokoller ancak doz ayarlaması gerekebilir (enfeksiyon riski yüksek), 3) Profilaktik antibiyotikler - opportunistik enfeksiyonları önlemek için (PCP, toksoplazmoz). Modern ART çağında AIDS ilişkili PCNSL prognozu çok iyileşmiştir - medyan sağkalım 2-3 yıl, bazı hastalarda uzun dönem remisyon mümkündür. CD4 sayısını >200 seviyesine çıkarmak tedavi yanıtını artırır.

Destek tedaviler: 1) Steroidler (deksametazon 4-16 mg/gün) - beyin ödemini azaltır, ancak tanı öncesi KULLANILMAMALI (lenfoma dokusunu eritir), 2) Antiepileptik ilaçlar - nöbet geçiren hastalarda (levetirasetam tercih edilir, fenitoinin metotreksat ile etkileşimi var), 3) Proton pompa inhibitörü - metotreksat gastrit yapabilir, 4) Antifungal profilaksi - yüksek doz kemoterapi alan hastalarda, 5) Pnömosistis jirovecii profilaksisi (trimetoprim-sülfametoksazol) - metotreksat alan tüm hastalarda, 6) G-CSF (filgrastim) - kemik iliği baskılanmasında, 7) Lökoverine kurtarma - her metotreksat kürü sonrası (böbrek toksisitesini önler), 8) Yoğun hidrasyon - metotreksat infüzyonu öncesi ve sonrası (böbrek koruma). Kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları yakın takip edilmelidir. Enfeksiyon belirtilerinde (ateş) acil değerlendirme gerekir.