Primer CNS Lenfoma

Primer CNS lenfoması (PCNSL), merkezi sinir sisteminde (beyin, omurilik, gözler) ortaya çıkan ve diğer organlardan beyne yayılmayan nadir bir lenfoma türüdür. Tüm primer beyin tümörlerinin yaklaşık yüzde 3-4'ünü, tüm lenfomaların ise yüzde 1-2'sini oluşturur. Yıllık insidans 100,000'de 0.4-0.5 vaka civarındadır ancak immün yetmezlikli hastalarda bu oran çok daha yüksektir. En sık diffüz büyük B-hücreli lenfoma (DLBCL) alt tipi görülür (vakaların yüzde 95'i), nadiren T-hücreli veya düşük grade lenfomalar da görülebilir. İki ana hasta grubunda karşımıza çıkar: 1) İmmün sistemi baskılanmış hastalar (AIDS özellikle CD4 <50, solid organ nakli, kalp-böbrek-karaciğer nakli, immünosupresif ilaç kullananlar metotreksat-azatiyoprin-siklosporin, konjenital immün yetmezlikler) - genç yaşta daha agresif seyir, EBV (Epstein-Barr virüsü) ilişkili, multipl lezyonlar, 2) İmmün sistemi normal yaşlı bireyler (ortalama 60-65 yaş, aralık 50-75) - daha sık görülen form, erkeklerde hafif daha fazla (1.2:1). İnsidans son 30 yılda 3-4 kat artmıştır (neden bilinmiyor). Tümör genellikle beyin derin bölgelerinde (bazal gangliyonlar, talamus, korpus kallozum, periventriküler beyaz cevher) multipl lezyonlar şeklinde görülür (vakaların yüzde 60-70'inde multipl odak). MR görüntülemede kontrast tutan homojen kitleler tipiktir. Kesin tanı için stereotaktik biyopsi gereklidir ancak KRITIK: Steroid kullanmadan önce biyopsi yapılmalıdır çünkü steroidler lenfomaları hızla eritir ve tanısal materyali yok eder (steroid eritmesi). Cerrahi rezeksiyon YAPILMAZ çünkü kemoterapi ile çok iyi yanıt alınır (kemosensitif tümör). Standart tedavi yüksek doz metotreksat bazlı kemoterapi (≥3 g/m2) + rituximab kombinasyonudur. Modern tedavi rejimleri ile medyan sağkalım 3-5 yıl, 5 yıllık sağkalım yüzde 30-40, bazı hastalarda tam iyileşme mümkündür. Genç hastalarda otolog kök hücre nakli (ASCT) konsolidasyon ile 5 yıllık sağkalım yüzde 60-70'e çıkar. Radyoterapi konsolidasyon veya nüks tedavisinde kullanılır ancak nörotoksisite riski yüksektir. Göz tutulumu (vitröretinal lenfoma) yüzde 10-20 olguda görülür ve oftalmolojik muayene (yarık lamba) şarttır.

Tanı süreci mutlaka steroid ÖNCESINDE yapılmalıdır çünkü steroidler (deksametazon) lenfomaları hızla küçültür ve biyopsi yanlış negatif olabilir (steroid eritmesi - lenfoid dokuyu 24-48 saat içinde eritir). Kontrastlı beyin MR en önemli görüntüleme yöntemidir - tipik olarak periventriküler beyaz cevherde, bazal gangliyonlarda, korpus kallosumda, talamusta homojen ve yoğun kontrast tutan lezyon görülür. T1'de izointens-hipointens, T2'de izointens-hiperintens, kontrastta belirgin ve homojen tutulum (solid kitle). Yüzde 60-70'inde multipl odaklar vardır. Nekroz nadirdir (özellikle immünkompetan hastalarda, AIDS ilişkili olgularda daha sık). Kitle etkisi ve ödem glioblastomdan daha az belirgindir. Diffüzyon MR kısıtlanma gösterir (düşük ADC değeri, yüksek hücre yoğunluğu). PET-BT (FDG-PET) ile sistemik tutulum araştırılır - tüm vücut taraması (karaciğer, dalak, lenf nodu, kemik iliği, testis) şarttır çünkü primer CNS'den ayırt etmek gerekir. Sistemik lenf nodu veya organ tutulumu varsa sekonder CNS tutulumu tanısı konur (tedavi farklıdır). Göz muayenesi ve yarık lamba muayenesi ile vitröretinal tutulum araştırılır (yüzde 10-20 olguda, vitröretinal lenfoma - vitre floaterleri, retinal infiltratlar). Lomber ponksiyon (LP) yapılarak BOS analizi yapılır - BOS sitolojisi (atipik lenfositler, sitospin ve flow sitometri duyarlılığı artırır), BOS protein artışı (yüzde 70-80), BOS glukoz düşüklüğü (yüzde 30-40), BOS IL-10/IL-6 oranı >1 PCNSL'ye özgüdür. Kesin tanı için stereotaktik biyopsi veya açık biyopsi gereklidir (doku alınmadan tanı konmaz) - patolojide diffüz büyük B-hücreli lenfoma (DLBCL) tipik bulgudur, yüksek hücre yoğunluğu, pleomorfik nükleuslar, perivaskular patern (kan damarları etrafında infiltrasyon karakteristiktir). İmmünohistokimya ile subtipler belirlenir: CD20+ (B-hücre markeri, yüzde 95), CD79a+, PAX5+, MUM-1+ (aktive B-hücre), BCL-6 değişken, CD10 genellikle negatif, Ki-67 proliferasyon indeksi yüksek (yüzde 80-90). HIV testi mutlaka yapılmalıdır çünkü AIDS ilişkili PCNSL daha agresiftir, EBV pozitif ve farklı tedavi gerektirir. EBV testi (EBER in situ hibridizasyon) yapılır - immünkompetan hastalarda genellikle negatif, AIDS ilişkili olgularda pozitif. Tam kan sayımı, böbrek (serum kreatinin) ve karaciğer fonksiyon testleri tedavi öncesi değerlendirme için gereklidir (yüksek doz metotreksat böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına bağlıdır). Kemik iliği biyopsisi sistemik tutulumu dışlamak için yapılabilir ancak rutin değil.