Medulloblastoma

Medulloblastoma, çocuklarda en sık görülen kötü huylu beyin tümörüdür ve beyincikte (serebellum) ortaya çıkar. Çocukluk çağı beyin tümörlerinin yüzde 15-20'sini oluşturur ve tipik olarak 3-8 yaş arası çocuklarda görülür, ancak vakaların yüzde 20-30'u yetişkinlerde (20 yaş üstü) ortaya çıkar. Erkeklerde kızlara göre 1.5-2 kat daha sıktır. WHO sınıflamasına göre Grade 4 (en yüksek derece) embriyonel nöroepitelyal kökenli primitif tümördür ve agresif seyir gösterir. Lokalizasyon genellikle orta hatta (vermis) yüzde 75 ve lateral hemisfer yüzde 25 oranındadır.

2021 WHO CNS5 sınıflaması medulloblastomayı dört ana moleküler alt gruba ayırdı: WNT-activated (yüzde 10, en iyi prognoz, 5 yıl yaşam yüzde 95-100), SHH-activated (yüzde 30, TP53-wildtype orta prognoz, TP53-mutant çok kötü prognoz yüzde 30 altı), Group 3 (yüzde 25, en kötü prognoz özellikle MYC amplifikasyonlu, 5 yıl yaşam yüzde 40-50), ve Group 4 (yüzde 35 en yaygın, orta prognoz, standart risk 5 yıl yaşam yüzde 95.4). Bu moleküler sınıflama prognoz belirleme ve tedavi kararlarında kritik öneme sahiptir. Tümör hızla büyür ve beyin omurilik sıvısı (BOS) yoluyla leptomeningeal yayılım yapma eğilimindedir (yüzde 30-40 olguda tanı sırasında metastaz mevcut).

Tanı sırasında hidrosefali yüzde 90 olguda mevcuttur çünkü tümör 4. ventrikülde BOS akımını bloke eder. Risk faktörleri arasında Gorlin sendromu (SHH pathway mutasyonları), Li-Fraumeni sendromu, Turcot sendromu gibi nadir genetik hastalıklar sayılabilir ancak çoğu vaka sporadiktir. Tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirir: Maksimal cerrahi rezeksiyon (gross total rezeksiyon hedefi), kraniospinal irradyasyon (CSI) ve kemoterapi kombine edilir. Modern tedavi protokolleri ile genel 5 yıllık yaşam oranı yüzde 70-80'e ulaşmıştır ancak moleküler alt tipe göre değişkenlik gösterir. Üç yaş altı infant hastalarda radyoterapiden kaçınılmaya çalışılır, sadece yoğun kemoterapi protokolleri uygulanır. Nüks riski yüzde 20-30 civarındadır ve nüks durumunda prognoz kötüdür.

Tanıda kontrastlı beyin MR altın standarttır. MR'da 4. ventrikül tabanında veya beyincik vermisinde yerleşimli, T1'de hipointens-izointens, T2-FLAIR'de heterojen hiperintens, belirgin ve heterojen kontrast tutulumu gösteren kitle görülür. Yüzde 90 olguda hidrosefali mevcuttur çünkü tümör BOS akımını bloke eder. Kalsifikasyon yüzde 10-20 vakada görülür ve BT'de daha net seçilir. Perfüzyon MR yüksek kan akımı (rCBV artışı) gösterir. Difüzyon MR kısıtlanma paterni (yüksek hücre yoğunluğu) karakteristiktir.

Spinal MR tanı sırasında ZORUNLUDUR çünkü leptomeningeal yayılım taraması gerekir - spinal drop metastazlar yüzde 30-40 olguda tanı sırasında mevcuttur. BOS sitolojisi tümör hücrelerini gösterebilir ancak cerrahi sonrası 2-3 hafta beklenmelidir (yalancı pozitiflikten kaçınmak için). Kesin tanı cerrahi ile alınan doku örneğinin histopatolojik incelemesi ile konur. Patolojik incelemede yüksek nükleer-sitoplazmik oran, Homer-Wright rozetleri, yüksek mitotik aktivite görülür.

Moleküler patolojik inceleme ZORUNLUDUR ve tedavi kararlarını doğrudan etkiler: İmmünohistokimya ile β-catenin (WNT), GAB1 (SHH), NPR3 (Group 4) ekspresyonu, metilasyon profili ile moleküler alt grup (WNT, SHH, Group 3, Group 4) belirlenir. TP53 mutasyon durumu (SHH-TP53-mutant çok kötü prognoz), MYC veya MYCN amplifikasyonu (Group 3 ve SHH'de kötü prognoz), CTNNB1 mutasyonu (WNT) araştırılır. Chang evreleme sistemi ile M evresi (M0 metastaz yok, M1 BOS sitoloji pozitif, M2 makroskopik intraserebral metastaz, M3 makroskopik spinal metastaz, M4 ekstranöral yayılım) belirlenir. Risk sınıflandırması moleküler alt grup, M evresi, rezeksiyon derecesi ve yaşa göre yapılır (standart risk vs yüksek risk).