Pilositik Astrositoma

Pilositik astrositoma (PA), çocuklarda en sık görülen beyin tümörüdür (yüzde 15-20 pediatrik CNS tümörü). WHO Grade I iyi huylu astrositoma olup yavaş büyür ve metastaz yapmaz. 'Pilositik' mikroskopik özelliğinden gelir - uzun, kıllı (piloid) astrosit hücreleri içerir. En sık beyincik (yüzde 60), optik yol-kiazma (yüzde 25) ve beyin sapında (yüzde 15) görülür. Tam cerrahi çıkarma sonrası yüzde 80-90 hastada tam iyileşme olur. 10 yıllık sağkalım yüzde 90-95'tir - en iyi prognozlu beyin tümörlerinden biridir.

Belirtiler tümör lokalizasyonuna göre değişir. Beyincik tümörleri: Ataksi (dengesiz yürüme, sık düşme), baş ağrısı, bulantı-kusma (sabahları), nistagmus (göz titremesi), koordinasyon bozukluğu. Optik yol tümörleri: Görme kaybı (tek veya çift taraflı), şaşılık, proptoz (göz dışarı fırlaması), nistagmus. Hipotalamus tümörleri: Boy kısalığı, kilo alma, pubertal gecikme, diabetes insipidus (aşırı susama-idrar). Beyin sapı tümörleri: Çift görme, yutma güçlüğü, konuşma bozukluğu, kranyal sinir felçleri. Hidrosefali belirtileri: Bebeklerde baş büyümesi (makrosefali), fontanel gerginliği, letarji, kusma.

Tanı yöntemleri: 1) Kontrastlı beyin MR - klasik görünüm: kistik lezyon içinde kontrast tutan mural nodül (özellikle beyincik lokalizasyonunda), optik yol tutulumunda sinir/kiazma kalınlaşması, 2) Spinal MR - leptomeningeal yayılım araştırılır (nadir, <yüzde 5), 3) Oftalmolojik muayene - optik yol tutulumunda görme keskinliği, görme alanı, fundus muayenesi, 4) NF1 taraması - özellikle optik yol gliomalarında (cafe-au-lait lekeleri, çillenme, aile öyküsü), 5) Cerrahi histopatoloji - pilositik astrosit hücreleri, Rosenthal fibrilleri, eozinofilik granüler cisimcikler (EGB), 6) Moleküler analiz - KIAA1549-BRAF füzyon (yüzde 70), BRAF V600E mutasyon (yüzde 10) - hedefe yönelik tedavi için önemli.

Cerrahi ALTIN STANDART tedavidir. Tam rezeksiyon (GTR) sonrası yüzde 80-90 hastada ek tedaviye gerek kalmaz ve uzun dönem remisyon sağlanır. Beyincik tümörlerinde GTR genellikle mümkündür (posterior fossa kraniotomi). Ancak kritik lokalizasyonlarda (optik yol, kiazma, hipotalamus, beyin sapı) tam rezeksiyon görme kaybı veya endokrin bozukluklar yapabilir - bu hastalarda biyopsi + medikal tedavi (kemoterapi veya BRAF/MEK inhibitörleri) tercih edilir. Subtotal rezeksiyonda nüks riski yüzde 30-50'ye çıkar. Nüks durumunda tekrar cerrahi ilk seçenektir.

BRAF, hücre büyüme sinyalinde rol oynayan bir proteindir. Pilositik astrositomanın yüzde 80'inde BRAF yolağı aktive olmuştur: Yüzde 70 olguda KIAA1549-BRAF füzyon mutasyonu (kromozom 7q34 yeniden düzenlenmesi), yüzde 10 olguda BRAF V600E nokta mutasyonu. Bu mutasyonlar hedefe yönelik tedavi için önemlidir! FDA Ağustos 2023'te BRAF V600E mutasyonlu, cerrahi yapılamayan veya progresif pilositik astrositomalarda Dabrafenib (BRAF inhibitörü) + Trametinib (MEK inhibitörü) kombinasyonunu onayladı. Yanıt oranı yüzde 40-50, oral tedavi, iyi tolere edilir. KIAA1549-BRAF füzyonlu tümörlerde de MEK inhibitörleri (trametinib, selumetinib) araştırılıyor.

Kemoterapi şu durumlarda kullanılır: 1) Cerrahi yapılamayan tümörler (optik yol, kiazma, hipotalamus, beyin sapı), 2) Subtotal rezeksiyon sonrası progresif tümörler, 3) Küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınmak için (<8-10 yaş). Standart protokol: Karboplatinvinkristin kombinasyonu - 10-18 aylık tedavi, yanıt oranı yüzde 60-80, özellikle küçük çocuklarda ve optik yol gliomlarında etkili. Alternatif protokoller: Vinkristin + temozolomid, siklofosfamid bazlı protokoller. NF1 ilişkili optik yol gliomları genellikle stabil seyirlidir - izlem yeterli olabilir, progresif olgularda kemoterapi.

Radyoterapi SINIRLI kullanılır, sadece yaşlı çocuklarda (>8-10 yaş) ve kemoterapi başarısız olgularda düşünülür. Küçük çocuklarda KAÇINILIR çünkü nörokognitif yan etkileri vardır. Fokal radyoterapi (50-54 Gy) uygulanır, tümör kontrolü yüzde 80-90'dır. Yan etkiler: Akut - yorgunluk, baş ağrısı, saç dökülmesi. Gecikmeli (aylar-yıllar sonra) - kognitif bozulma (IQ düşüşü, öğrenme güçlüğü), büyüme hormonu eksikliği, hipotiroidizm, pubertal gecikme, ikincil maligniteler (yüzde 2-3, 10-20 yıl sonra). Bu nedenle modern tedavide küçük çocuklarda kemoterapi veya BRAF/MEK inhibitörleri tercih edilir, radyoterapi son seçenektir.

Nüks riski rezeksiyon derecesine bağlıdır: GTR (tam rezeksiyon) sonrası yüzde 10-20, subtotal rezeksiyonda yüzde 30-50. Nüks genellikle ameliyat yerinde veya yakınında görülür. Nüks tedavisi: 1) Tekrar cerrahi - ilk seçenek, mümkünse tam rezeksiyon hedeflenir, 2) BRAF/MEK inhibitörleri - BRAF V600E mutasyonlu tümörlerde dabrafenib + trametinib, füzyon pozitif tümörlerde MEK inhibitörleri (trametinib, selumetinib), 3) Kemoterapi - karboplatinvinkristin veya alternatif protokoller, 4) Radyoterapi - yaşlı çocuklarda, daha önce verilmemişse. Çoğu nüks olgusu tekrar tedaviyle kontrol altına alınır. Uzun dönem sağkalım yüzde 80-90'dır.

NF1, otozomal dominant genetik bir hastalıktır (kromozom 17q11.2, NF1 gen mutasyonu). Yüzde 15-20 NF1 hastasında optik yol pilositik astrositoması (optik pathway glioma - OPG) gelişir, genellikle 6 yaş altında tespit edilir. NF1 ilişkili optik yol gliomları çoğunlukla asemptomatik veya stabil seyirlidir - sadece yüzde 30-40'ında progresyon görülür. Tedavi: Asemptomatik olgularda izlem (3-6 ayda bir MR + oftalmolojik muayene), progresif veya görme kaybı varsa kemoterapi (karboplatinvinkristin), cerrahi sınırlıdır (görme kaybı riski yüksek). NF1 dışındaki pilositik astrositomalardan fark: Daha genç yaşta, daha sık optik yol tutulumu, genellikle daha indolan seyir. NF1 tanı kriterleri: Cafe-au-lait lekeleri (≥6 adet, >0.5 cm), aksiller/inguinal çillenme, Lisch nodülleri (iris), neurofibromas, optik glioma, kemik lezyonları, aile öyküsü.

Takip protokolü: GTR sonrası: İlk 2 yıl 3-6 ayda bir MR, sonra yıllık (5 yıl boyunca), 5 yıl nüks yoksa takip sonlandırılabilir. Subtotal rezeksiyon veya medikal tedavi alan hastalarda: İlk 2 yıl 3 ayda bir MR, sonra 6 ayda bir (nüks riski yüksek). Optik yol tutulumunda: 3-6 ayda bir oftalmolojik muayene (görme keskinliği, görme alanı, fundus). Hipotalamus tutulumunda: Yıllık endokrin değerlendirme (boy, kilo, pubertal gelişim, tiroid hormonları, büyüme hormonu). Radyoterapi alan hastalarda: Nörokognitif testler, endokrin değerlendirme, ikincil malignite taraması. Uzun dönem prognoz: Mükemmel! 10 yıllık sağkalım yüzde 90-95. GTR sonrası çoğu hasta tam iyileşir ve normal yaşam sürer. Subtotal rezeksiyonda nüks riski yüksek ancak tekrar tedavilerle kontrol altına alınır. Leptomeningeal metastaz varsa (nadir, <yüzde 5) prognoz daha kötüdür.